藍(lán)冰，張東偉，鐘家將

柳州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545000

研究數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）新發(fā)和病死例數(shù)逐年增加，臨床工作中如想早期發(fā)現(xiàn)和診斷NSCLC，就必須對(duì)可以預(yù)測(cè)NSCLC的生物標(biāo)志物加深認(rèn)識(shí)和了解[1]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)受基因和環(huán)境影響的復(fù)雜過(guò)程，某些基因突變不僅可以導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還會(huì)引起治療抵抗。因此，加大對(duì)NSCLC中突變基因的研究力度，可以幫助臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)和診斷NSCLC，為患者制訂具體的治療方案并評(píng)估預(yù)后[2]。本文立足于NSCLC的臨床診斷及治療效果，對(duì)相關(guān)的生物標(biāo)志物進(jìn)行闡述。

1 抑癌基因

抑癌基因是正常細(xì)胞內(nèi)存在的能夠阻礙腫瘤發(fā)生和進(jìn)展的基因[3]。目前認(rèn)為肺癌中最重要的抑癌基因?yàn)閜53基因。有學(xué)者認(rèn)為NSCLC組織中p53的陽(yáng)性表達(dá)率（68.6%）明顯高于正常肺組織（29.9%）[4]。NSCLC患者中另一種抑癌基因是p16，p16作為一種周期蛋白依賴性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）抑制劑出現(xiàn)在NSCLC的早期，p16異常的肺癌患者常表現(xiàn)為異常啟動(dòng)子甲基化導(dǎo)致失活或純合子缺失[5]。有學(xué)者認(rèn)為p16INK4a可以作為肺癌早期診斷及判斷預(yù)后的生物標(biāo)志物，p16INK4a高表達(dá)的肺癌患者預(yù)后往往不佳[6]。

2 表皮生長(zhǎng)因子受體

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal grow th factor receptor，EGFR）是一種跨膜蛋白質(zhì)，屬于受體酪氨酸激酶家族，通過(guò)被其配體激活，將EGFR信號(hào)從細(xì)胞外傳入細(xì)胞內(nèi)，這種受體與配體的高度親和意義重大[7]。對(duì)發(fā)生腫瘤的機(jī)體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，EGFR的致癌機(jī)制是引起基因突變、增加基因拷貝數(shù)和過(guò)表達(dá)EGFR蛋白。有數(shù)據(jù)顯示，39%～81%的NSCLC患者發(fā)生了EGFR基因突變，這與肺癌患者癌胚抗原陽(yáng)性率一致[8]。由此可以推斷，EGFR在NSCLC細(xì)胞的生長(zhǎng)、侵襲和凋亡過(guò)程中扮演重要角色。

EGFR被認(rèn)為是NSCLC中的第一代驅(qū)動(dòng)基因，常導(dǎo)致原癌基因發(fā)生突變而不再受到正常的增殖調(diào)控，從而引起肺癌。EGFR導(dǎo)致的基因突變往往發(fā)生在基因編碼區(qū)的第18、19、20、21外顯子，其中以19外顯子的缺失和21外顯子的L858點(diǎn)突變最為常見[9]，這也是不吸煙的亞裔女性容易發(fā)生肺腺癌的機(jī)制之一。

目前在發(fā)生EGFR突變的晚期NSCLC的治療中已經(jīng)有了第一代酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）吉非替尼和埃羅替尼的應(yīng)用。數(shù)據(jù)顯示應(yīng)用TKI治療的患者臨床緩解率和中位生存期均優(yōu)于傳統(tǒng)化療[10]?；诖?，越來(lái)越多的學(xué)者開始研究如何將晚期NSCLC的治療手段更好地延續(xù)到早中期NSCLC的術(shù)后輔助治療。

由于種種原因，越來(lái)越多的NSCLC患者出現(xiàn)了耐藥，如在EGFR的第20外顯子發(fā)生T790M突變的患者中，有51%～60%患者發(fā)生耐藥，即將面世的第三代TKI藥物有望在EGFRT790M突變的NSCLC中發(fā)揮作用從而改善耐藥問(wèn)題[7]，并在一定程度上抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，有效延長(zhǎng)肺癌患者的生存時(shí)間。

3 KRAS基因

KRAS屬于原癌基因家族，參與調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和凋亡過(guò)程[11]。約有29%的NSCLC患者發(fā)生了KRAS基因突變[12]，其中以既往有吸煙史的腺癌患者最為常見。目前有研究認(rèn)為KRAS基因突變可影響NSCLC患者的預(yù)后，科學(xué)家將突變的KRAS基因作為NSCLC患者接受化療后預(yù)測(cè)預(yù)后的標(biāo)志物，證明NSCLC患者在應(yīng)用卡鉑、紫杉醇及埃羅替尼治療后的復(fù)發(fā)時(shí)間短于未聯(lián)合埃羅替尼治療的復(fù)發(fā)時(shí)間[13]。

現(xiàn)階段NSCLC的治療方法中已經(jīng)應(yīng)用了幾種KRAS靶向藥物，如對(duì)KRAS陽(yáng)性的NSCLC患者使用熱休克蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）抑制劑治療，可以顯示出明顯療效[14]。此外，抑制Ras/Raf通路的新藥索拉非尼，經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)也證明了其對(duì)肺癌患者生存率的正向作用。司美替尼作為選擇性絲裂原活化蛋白激酶1和絲裂原活化蛋白激酶2抑制劑，在臨床研究中應(yīng)用于KRAS突變的NSCLC患者，結(jié)果表明應(yīng)用司美替尼治療后患者的無(wú)進(jìn)展生存期略有延長(zhǎng)[15]。

4 棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-間變性淋巴瘤激酶

棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-間變性淋巴瘤激酶（echinoderm microtubule associated protein like 4-anaplastic lymphoma kinase，EML4-ALK）的編碼過(guò)程可能會(huì)引起基因相互移位，形成融合蛋白，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，引起的腫瘤多為腺癌。約有5%的肺腺癌患者中發(fā)現(xiàn)了EML4-ALK基因融合[16]，這類患者已經(jīng)成為了NSCLC個(gè)性化治療的一類群體。

研究顯示，出現(xiàn)EML4-ALK基因融合的肺癌患者平均年齡為55歲，少有吸煙史，被發(fā)現(xiàn)時(shí)多為肺癌晚期，統(tǒng)計(jì)這些患者的總生存率，結(jié)果顯示其優(yōu)于無(wú)EML4-ALK基因融合的患者[17]。臨床中EML4-ALK陽(yáng)性的患者大多出現(xiàn)了EGFR-TKI類藥物抵抗，由此可以得知EML4-ALK突變和EGFR突變互相排斥。

5 循環(huán)腫瘤DNA

腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡、溶解或壞死可以引起血漿或血清中循環(huán)腫瘤DNA濃度的增加。有進(jìn)展的NSCLC患者血清循環(huán)腫瘤DNA水平往往高于無(wú)進(jìn)展的患者[18]。關(guān)于NSCLC患者預(yù)后的臨床研究表明，循環(huán)腫瘤DNA水平較高的患者生存期較短（16.9個(gè)月），循環(huán)腫瘤DNA水平較低的患者生存期較長(zhǎng)（22.3個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）[19]。

科學(xué)家發(fā)現(xiàn)突變的DNA對(duì)快速發(fā)現(xiàn)NSCLC患者疾病變化、提供合理的臨床治療方案具有重要意義。有研究選取了80例NSCLC患者，證實(shí)了循環(huán)腫瘤DNA可以提示腫瘤的生長(zhǎng)情況和機(jī)體的代謝變化，即便經(jīng)過(guò)治療，循環(huán)腫瘤DNA的濃度仍然較高[20]。由此猜想，臨床醫(yī)師可以通過(guò)血液樣本分析NSCLC患者循環(huán)腫瘤DNA水平，從而對(duì)腫瘤的情況進(jìn)行分析。

6 微小RNA

微小RNA（m icroRNA，m iRNA）是由17～22個(gè)核苷酸組成的短鏈、非編碼的單鏈RNA，可以調(diào)控基因表達(dá)，參與腫瘤的形成[12]。腫瘤相關(guān)的miRNA調(diào)控致癌和抑癌過(guò)程，在腫瘤的發(fā)生機(jī)制中，單個(gè)m iRNA能夠影響多種編碼基因，單個(gè)基因能編碼多種m iRNA。

研究證實(shí)m iRNA在一定程度上影響著NSCLC患者的總體預(yù)后[21]。miRNA-16的表達(dá)水平與生存期有關(guān)，miRNA-16高表達(dá)的NSCLC患者生存期（22.3個(gè)月）短于miRNA-16低表達(dá)的患者（55.9個(gè)月），由此可以將其作為判斷NSCLC預(yù)后的生物標(biāo)志物，預(yù)測(cè)NSCLC患者的無(wú)病生存率和總生存率[14]。有文獻(xiàn)表明，血漿中的miRNA-20a、miRNA-21、miRNA-145、miRNA-223、miRNA-221可以在早期NSCLC患者中出現(xiàn)異常表達(dá)，NSCLC治療過(guò)程中應(yīng)用的細(xì)胞毒性藥物順鉑，就是通過(guò)破壞DNA的修復(fù)機(jī)制發(fā)揮作用[22-23]。目前，miRNA可以影響NSCLC患者預(yù)后已被科學(xué)家廣泛認(rèn)同，進(jìn)一步深入研究m iRNA，可以為臨床中較好地預(yù)測(cè)NSCLC患者的預(yù)后帶來(lái)更多可能。

7 小結(jié)

在NSCLC的診斷、治療及其他相關(guān)研究中大量涉及基因突變和胞內(nèi)核酸等，進(jìn)一步增加對(duì)這些生物標(biāo)志物的認(rèn)識(shí)，可以為評(píng)估腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、早期發(fā)現(xiàn)疾病、制訂治療方案、評(píng)估患者預(yù)后增加更多可能。近些年隨著科學(xué)家逐漸意識(shí)到生物標(biāo)志物的重要性，越來(lái)越多的新生物標(biāo)志物被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。更好地將這些生物標(biāo)志物進(jìn)行分類，明確每種生物標(biāo)志物在NSCLC診斷、治療、預(yù)后方面的意義，臨床工作中才能減少在腫瘤患者的早期診斷及制訂個(gè)性化治療方案中出現(xiàn)錯(cuò)誤。相信很快將實(shí)現(xiàn)對(duì)不同基因突變的NSCLC患者實(shí)施個(gè)體化治療的預(yù)想，對(duì)更多的腫瘤患者帶來(lái)福音。