郝國強(qiáng)，邢壯杰，鄧芝徽，李潤生，趙暉，鄭新

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥病人常見嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。手術(shù)治療是行之有效的治療措施，而全甲狀旁腺切除術(shù)可能是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人最合適的手術(shù)方式，但術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率較高。本研究回顧性分析38例尿毒癥病人長期透析并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者實(shí)施甲狀旁腺全切除手術(shù)后，防治術(shù)后低鈣血癥的經(jīng)驗(yàn)，分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2018年1月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外一科對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺全切手術(shù)38例，其中包含男性病人26例，女性病人12例。年齡范圍為28～76歲，平均44.2歲。病人或其近親屬對該手術(shù)知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

38例病人均為尿毒癥期長期行血液透析治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，透析時間平均為7.8年。其中29例病人血甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）值＞2 300 pg/mL，另外7例病人血PTH值為1 200～2 200 pg/mL，其余2例病人血PTH值為800～1 200 pg/mL；血鈣值＞2.6 mmol/L病人19例，血鈣值為2.1～2.6 mmol/L病人17例，其余2例病人血鈣值低于正常值分別為1.58 mmol/L、1.70 mmol/L。臨床上均表現(xiàn)為骨痛，無力，皮膚瘙癢，不安腿，其中2例病人曾因股四頭肌斷裂行手術(shù)治療，1例病人曾因股骨骨折行手術(shù)治療，2例病人有明顯轉(zhuǎn)移性鈣化表現(xiàn)。頸部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果提示：甲狀旁腺增生（2～4枚）。

1.2手術(shù)方式選擇本組手術(shù)病人均行甲狀旁腺（4枚）全部切除術(shù)，其中1例同時行甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后甲狀旁腺素降至正?；虻陀谡Ｖ担?5～72 pg/mL）。

1.3術(shù)后補(bǔ)充鈣劑方法術(shù)后3 d內(nèi)每6小時查血鈣1次，以后每天查血鈣1次。術(shù)后立即補(bǔ)鈣（10%葡萄糖酸鈣30 mL+10%葡萄糖20 mL，微量泵25 mL/h持續(xù)泵入，每天5～12次），根據(jù)每6小時檢測血鈣檢測值的情況及時調(diào)整微量泵注入速度，維持血鈣在2.4～2.6 mmol/L。術(shù)后第1天口服葡萄糖酸鈣口服液，6 g/d，以減少靜脈補(bǔ)鈣量。術(shù)后第1天口服骨化三醇（正大制藥（青島）有限公司，生產(chǎn)批號1903211）1 μg/d，術(shù)后第1天開始恢復(fù)常規(guī)血透，首次需無肝素透析。

2 結(jié)果

血鈣檢測值于甲狀旁腺全部切除術(shù)后2～6 h開始下降，最低血鈣：1.56 mmol/L，最高血鈣：2.8 mmol/L。補(bǔ)鈣量每日葡萄糖酸鈣10～40 g，平均25.6 g，依據(jù)血鈣變化情況，調(diào)整靜脈補(bǔ)充鈣劑量。靜脈補(bǔ)鈣時間6～15 d，平均8.6 d，病人均可通過調(diào)整口服補(bǔ)鈣維持血鈣1.8 mmol/L以上，無臨床低鈣血癥癥狀后出院。其中5例病人術(shù)后12～24 h出現(xiàn)口唇、四肢發(fā)麻不適感，及時增加補(bǔ)鈣量，未出現(xiàn)低鈣抽搐等嚴(yán)重癥狀，其余病人無低鈣血癥臨床癥狀。

3 討論

尿毒癥病人因不能及時排除及降解血內(nèi)PTH，導(dǎo)致血內(nèi)PTH升高，同時血磷濃度升高致血鈣濃度下降，低鈣血癥刺激PTH分泌，使甲狀旁腺增生，致使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)［1］發(fā)生。對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，以往主要以鈣鹽和骨化三醇聯(lián)合治療，或聯(lián)合不同的血液凈化方式［2］，這種治療方法可使血鈣達(dá)到正平衡并減輕臨床癥狀。另外，內(nèi)科治療使用西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇的治療方案，臨床效果較為理想［3］。上述方法在疾病初期是有效的，但是隨著尿毒癥病人病程的延長，腺體出現(xiàn)耐受，病人甲狀旁腺增生，PTH升高，表現(xiàn)為高鈣血癥，并隨著鈣的流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)移性鈣化，并發(fā)一系列對應(yīng)臨床癥狀，并且內(nèi)科保守治療效果也逐漸下降，有研究發(fā)現(xiàn)腎衰病人透析10年后其中約15%需行手術(shù)治療，透析20年后需行手術(shù)腎衰病人比例高達(dá)38%［4］。

目前多數(shù)學(xué)者主張繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以手術(shù)治療為主：（1）全甲狀旁腺切除術(shù)；（2）甲狀旁腺次全切除術(shù)；（3）甲狀旁腺全切+前臂移植術(shù)來治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。目前國內(nèi)外尚無明確詳細(xì)的證據(jù)說明哪一種術(shù)式在臨床效果、復(fù)發(fā)率、病人生存時間及心腦血管并發(fā)癥方面更優(yōu)，但杜書同等［5］認(rèn)為全甲狀旁腺切除術(shù)應(yīng)作為首選術(shù)式，該術(shù)式可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，尤其針對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并且能耐受手術(shù)的病人應(yīng)作為首選治療方法［6-7］。葛益飛等［6］認(rèn)為第3種術(shù)式較其它術(shù)式安全，不易出現(xiàn)低鈣血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。本課題組前期研究在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)后兩種手術(shù)方式復(fù)發(fā)率較高，從而主要采用全甲狀旁腺切除術(shù)［8］，且并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。因此，無論采取以上任何一種術(shù)式均有可能導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥，低鈣血癥的根本原因與腎性骨病的嚴(yán)重程度及手術(shù)中甲狀旁腺切除的腺體數(shù)量與質(zhì)量相關(guān)［10］。

全甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)后低鈣血癥的出現(xiàn)非常常見，術(shù)后，由于甲狀旁腺全部切除后，血PTH急劇下降，大量鈣離子轉(zhuǎn)移至骨骼，血鈣急劇下降，此期稱為“骨饑餓期”。此時容易出現(xiàn)低鈣血癥，引起相應(yīng)口唇、面部癥狀，四肢麻木，抽搐、心律失常，氣道痙攣，甚至死亡。多項(xiàng)研究顯示，甲狀旁腺手術(shù)切除術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率為70%～90%［11］，梁偉等［12］研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)和甲狀旁腺次全切術(shù)術(shù)后病人低鈣血癥發(fā)生率高達(dá)95.6%。

本研究在臨床上，初始階段術(shù)后給予補(bǔ)鈣（靜脈微量泵注入+口服鈣劑與骨化三醇），將血鈣維持在1.8 mmol/L以上，病人雖未出現(xiàn)低鈣血癥抽搐癥狀、心律失常，甚至死亡等嚴(yán)重低鈣血癥并發(fā)癥，但仍有較多病人出現(xiàn)口唇發(fā)麻，四肢發(fā)麻，無力等輕微低血鈣不適感。且術(shù)后靜脈補(bǔ)鈣持續(xù)時間較長，最長時達(dá)6周左右。2016年12月開始，增加靜脈補(bǔ)鈣量，并通過調(diào)整微量泵的泵入速度與泵入總量，將血鈣維持在正常值的上限：2.4～2.6 mmol/L（正常值2.10～2.60 mmol/L），使病人盡快渡過“骨饑餓期”。縮短靜脈補(bǔ)鈣時間、加大補(bǔ)鈣量后，最長靜脈補(bǔ)鈣時間為15 d，最短只有6 d，一般1周后開始逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣量同時適當(dāng)增加口服鈣劑量，病人均未出現(xiàn)任何低鈣癥狀，出院時完全通過口服藥物維持血鈣于正常水平。這樣可大大縮短住院時間，減輕病人術(shù)后不適，降低住院費(fèi)用。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前補(bǔ)鈣及術(shù)后應(yīng)用高鈣透析，對術(shù)后低鈣血癥的防治意義重大［13］，本課題組對此深表認(rèn)同。

綜上所述，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥病人常見嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。手術(shù)治療是行之有效的治療措施，而全甲狀旁腺切除術(shù)可能是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人最合適的手術(shù)方式［14］。術(shù)后低鈣血癥的防治關(guān)鍵是及時足量補(bǔ)鈣同時采用高鈣透析液及透析結(jié)束時靜脈注射鈣劑以及內(nèi)科藥物骨化三醇的聯(lián)合應(yīng)用，可能是全甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)后頑固性低鈣血癥的最佳方法。