汪永和，魏祥志，岳慶峰，張科，孫永剛，江陳

作者單位：合肥市第三人民醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230032

食管癌術(shù)后病人需嚴格禁食1周左右，為吻合口愈合創(chuàng)造良好環(huán)境，有效合理的營養(yǎng)支持對促進食管癌手術(shù)病人的組織修復、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義［1］。術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)是決定食管癌病人預后的關(guān)鍵因素［2］。腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌術(shù)后應用廣泛，主要是經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管，具有無創(chuàng)、安全、有效的特點，其中Sweet術(shù)、三切口手術(shù)均較容易在術(shù)中直視下放置空腸營養(yǎng)管，但在Ivor-Lewis術(shù)中不能直視下放置，本研究探索Ivor-Lewis術(shù)中盲置空腸營養(yǎng)管的方法，報告如下。

1 材料和方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月合肥市第三人民醫(yī)院共19例食管癌病人實施Ivor-Lewis食管中下段癌切除術(shù)，其中男14例，女5例，年齡范圍為（61.5±4.5）歲。1例為原位癌，余均為鱗癌。病人或近親家屬對手術(shù)及研究方案已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2手術(shù)步驟和置管方法19例食管癌實施Ivor-Lewis食管中下段癌切除術(shù)病人均采用盲置空腸營養(yǎng)管方法。（1）上腹部正中切口，游離全胃，離斷胃左、胃右、胃短血管，僅保留胃網(wǎng)膜右血管，清掃腹腔淋巴結(jié)；（2）腹部手術(shù)結(jié)束后改變病人體位為左側(cè)臥位，經(jīng)右胸游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)，胸頂部食管胃吻合；（3）放置營養(yǎng)管：術(shù)者中指和食指經(jīng)食管裂孔沿胃竇部探及位于膈下的幽門部，此時適當上提胃竇部便于手指觸及和更好的感知幽門；巡回護士將胃管和營養(yǎng)管同時插入胸胃內(nèi)，胃管插至幽門上10 cm即可；一般營養(yǎng)管插至50～60 cm時可能會出現(xiàn)插入不暢或反彈現(xiàn)象，說明已插至幽門處；通過幽門時巡回護士會有輕微的突破感；術(shù)者手指可以感知營養(yǎng)管順利下行；最終插入75～85 cm；最后術(shù)者捏住營養(yǎng)管后囑咐護士拔除導絲并妥善固定。

1.3營養(yǎng)管放置成功評判判斷放置成功依據(jù)：（1）術(shù)中向營養(yǎng)管注入50 mL生理鹽水后觀察是否可以從胃管里抽出，若否，則初步判斷放置成功；（2）營養(yǎng)管插至65 cm以上，且排除其在上消化道內(nèi)迂曲打折，即可以判斷其已通過幽門，表示插管成功；（3）術(shù)后第1天攝胸片，可以明確營養(yǎng)管位置，作為評判放置成功的主要依據(jù)；（4）術(shù)后可以經(jīng)營養(yǎng)管順利進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持而無明顯營養(yǎng)液經(jīng)胃管吸出也是成功放置的佐證。

2 結(jié)果

19例全部成功置入空腸營養(yǎng)管并給予了早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。手術(shù)時間（245±26）min，置管時間（5±3）min，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)9例次并發(fā)癥，其中2例次呼吸衰竭，2例次喉返神經(jīng)損傷，出現(xiàn)心功能不全、切口脂肪液化、胃動力障礙、雙側(cè)胸腔積液、支氣管胸膜瘺（BPF）各1例次。BPF帶管回家，至今未愈，余均經(jīng)治療后順利出院。1例失去隨訪，1例已死于癌轉(zhuǎn)移，另17例病人隨訪至今均存活。

3 討論

Ivor-Lewis術(shù)和Sweet術(shù)各有利弊，需綜合腫瘤大小、位置、分期及病人的承受能力，選擇最佳手術(shù)入路［3］。Ivor-Lewis術(shù)較 Sweet術(shù)在不增加手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、住院時間和圍手術(shù)期并發(fā)癥前提下，可以更徹底清掃淋巴結(jié)，提高食管癌病人生存時間及術(shù)后分期準確性［4］。食管中下段癌Sweet術(shù)較Ivor lewis術(shù)時間短；但Ivor Lewis術(shù)式較Sweet術(shù)視野暴露好［5］。

長期腸外營養(yǎng)導致病人腸黏膜結(jié)構(gòu)損害，削弱腸黏膜屏障功能，引起腸道內(nèi)毒素、菌群易位，甚至腸道功能衰竭［6-7］。腸內(nèi)營養(yǎng)是符合正常生理途徑的營養(yǎng)攝入方式，有利于胃腸功能恢復，保護腸黏膜屏障，減少對肝臟功能的損害，是外科營養(yǎng)的首選途徑［8-9］。食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要是經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管和空腸造瘺管兩種，其各有利弊；關(guān)志宇等［10］認為經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管的應用是安全、經(jīng)濟、可行的，具有更廣泛的適應人群，值得推廣。

本研究手術(shù)體會：（1）充分游離幽門部，僅保留胃網(wǎng)膜右血管，保證上提胃到胸腔時可以將幽門提離至膈下食管裂孔處，為手指感知幽門輔助營養(yǎng)管成功通過打下基礎(chǔ)；若保留胃右血管，則影響上提幽門，從而影響術(shù)者手指感知，造成放置難度；（2）無需特意擴大食管裂孔，無需幽門成型；（3）對于肥胖病人由于食管裂孔上下組織較厚，手指通過裂孔處觸知幽門比較困難，可能會影響放置成功；病人的身高對放置影響小，只要充分游離幽門以使其上提后接近裂孔處即可。置管體會：（1）術(shù)前在麻醉狀態(tài)下置入營養(yǎng)管和胃管，降低清醒插管帶來的痛苦；（2）在插管過程中術(shù)者適時捏住營養(yǎng)管讓巡回護士向外拉一拉，保證營養(yǎng)管處于直行狀態(tài)，以防營養(yǎng)管打折卷曲在口腔或胃內(nèi)；（3）起初容易插入胸腔胃內(nèi)，當營養(yǎng)管通過食管裂孔進入幽門管時會出現(xiàn)插入不暢或反彈現(xiàn)象，此時容易在口腔或胃內(nèi)打折迂曲；（4）當進入幽門區(qū)后，術(shù)者一手適當上提胸腔胃以便于幽門更接近食管裂孔，另一手食指和中指通過食管裂孔感知并管控正在通過幽門的營養(yǎng)管，巡回護士象“插秧”式手法緩慢推送營養(yǎng)管通過幽門進入十二指腸和空腸，術(shù)者可以通過兩指夾持幽門感知營養(yǎng)管位置、是否在幽門處打折迂曲或順行通過幽門，且輔助營養(yǎng)管改變下行方向；若有困難可以讓巡回護士適當旋轉(zhuǎn)營養(yǎng)管，或向營養(yǎng)管注入少量石蠟油或生理鹽水以便于打開幽門，或稍微向外拔出2～3 cm后再重復前面的插入方式。反復數(shù)次多可通過幽門插入預定位置。

在2015年以前我們已嘗試著盲置空腸營養(yǎng)管，初期成功率不高，若術(shù)中盲插困難，則通過搖床適當改變病人體位并打開已縫合的腹部縫線后在直視下插入，這樣增加了腹部切口感染機會；也有遇到肥胖病人，估計難以盲插，則腹部切口縫線暫不打結(jié)，等到盲插困難后直接打開腹部切口在直視下插；術(shù)后發(fā)現(xiàn)插管失敗的，有改全腸外營養(yǎng)支持5 d后進食；或早期在透視下插入，稍后期在胃鏡下插入。2015年以后的手術(shù)中，若我們評估盲插困難，就采用腹部切口縫線暫不打結(jié)，然后直視下插，故成功率高；本研究將這些病例予以剔除。目前已逐步開展在腔鏡下手術(shù)，上腹部開一小切口，在直視下手指輔助放置沒有困難；完全腔鏡下手術(shù)胸內(nèi)吻合開展少，均全腸外營養(yǎng)；還需在此手術(shù)方式中嘗試盲插營養(yǎng)管的可行性。

本研究證實營養(yǎng)管置入在食管癌Ivor-Lewis術(shù)中的應用是可行的，可為病人平穩(wěn)度過圍手術(shù)提供經(jīng)濟有效的腸內(nèi)營養(yǎng)。