聶琳,章禮久
作者單位:安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內科,安徽 合肥 230601
潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種以腹痛、腹瀉、血便等為主要臨床表現(xiàn)的免疫性疾病[1-2],隨著工業(yè)化進程的推進呈現(xiàn)多發(fā)態(tài)勢。因其病程漫長、易反復發(fā)作、遷延難愈,嚴重影響生活質量,甚至還有演變成癌癥的危險,所以成為中醫(yī)界普遍關注的焦點問題之一。近年來,中醫(yī)藥關于UC在理論和臨床上均取得一定進展,顯現(xiàn)出中醫(yī)藥治療UC的獨特優(yōu)勢與良好前景,現(xiàn)綜述如下。
UC在古代中醫(yī)文獻中無完全對等的病名,就其癥狀特點可歸為中醫(yī)“滯下”“腸澼”“久痢”“休息痢”等范疇[3]。以往中醫(yī)學對UC的病因概括為:素體虛弱、情志失調、外感邪氣、飲食不節(jié),導致脾腎虛損、氣運不順、濕熱積滯。近年來又有了新的研究進展,余勰和王曉素[4]認為本虛為發(fā)病之基礎,標實乃發(fā)病之關鍵。朱衛(wèi)等[5]總結王愛華教授的臨床經驗認為本虛乃陰陽氣血虛弱或脾腎雙虧,標實則以濕熱、疫毒、瘀血為主。李龍華等[6]從肝與脾生理關系入手,指出UC的病機特點為虛、毒、瘀、郁4方面,此外兼夾濕熱瘀毒、肝郁氣滯等標實證。孫志文等[7]總結謝晶日教授的臨床經驗,認為脾虛為病機之本,濕熱為發(fā)病之關鍵因素。余龍龍[8]總結鐘堅醫(yī)師的臨床經驗,認為UC的病機是個動態(tài)演變過程,脾虛是關鍵,日久耗氣,并認為“正氣虛弱,毒瘀內阻”才是UC主要病因病機,并貫穿于UC的始終。馮大勇等[9]總結安阿玥的臨床經驗,認為先天稟賦異常是關鍵,憂、思、郁、怒等不良情志,或肥甘厚味、飲食不潔、嗜食生冷,致脾失健運,濕熱疫毒之邪內侵腸道,此乃UC因虛致實。另外,國醫(yī)大師徐景藩教授通過對UC常見并發(fā)癥與臨床生理病理關系的分析,提出了肝、脾、腎同病的病機特點,并以溫清并用、補瀉兼施為UC的治療法則[10]。提法新穎,值得臨證驗證。
綜上可以看出,當前學界普遍認為UC的基本病機具有如下特點:(1)濕熱疫毒之邪在UC進展中的重要性已得到普遍關注;(2)血雖是UC的病理產物,但亦是UC病機中的另一重要因素;(3)UC是個動態(tài)演變過程,不是某一臟腑病變的結果,肝、脾、腎多臟腑受損,并夾有濕熱、瘀毒、瘀血等實邪,基本病機是正虛邪實。
2.1 分型論治在分型論治上,各醫(yī)家也提出了不同的治法:張秋賢[11]將UC分五型論治:(1)大腸濕熱證型,方用芍藥湯加減;(2)脾虛濕蘊證型,治宜健脾益氣,化濕助運,方用參苓白術散加減;(3)寒熱錯雜證型,治宜溫中補虛,清熱化濕,方用烏梅丸加減;(4)肝郁脾虛證型,治宜疏肝解郁,健脾益氣,方用痛瀉要方加減;(5)脾腎陽虛證型,治宜健脾補腎,溫陽止瀉,方用理中湯加減。張昕和劉華一[12]將UC分四型論治:(1)濕熱蘊腸型,以白頭翁湯加減;(2)脾虛濕盛型,以參苓白術散加減;(3)肝郁脾虛型,以痛瀉藥方加減;(4)脾腎陽虛型,以四神丸加減。也有李龍華等[6]從中醫(yī)理論出發(fā),指出UC表現(xiàn)為括虛、毒、瘀、郁4方面病機特點,急性期表現(xiàn)為熱瘀毒蘊結大腸;緩解期可分為如下三型辨治:(1)脾虛濕熱型,方用張氏潰結2號方加減;(2)肝郁脾虛型,方用張氏潰結3號方加減;(3)脾腎陽虛型,方用張氏潰結4號方加減。樸昭衍和王垂杰[13]確立UC的“健脾生肌,清熱祛腐”治法,將UC辨證分為四型:(1)濕熱內蘊型,多屬于發(fā)病的初期或急性發(fā)作期,治宜祛邪為主,加黃連、黃芩、蒲公英等配合基本方以清熱祛腐;(2)脾虛濕盛型,多見于慢性間歇期,治宜祛邪扶正并重,以白術、白扁豆、薏苡仁、黃連、黃柏配合基本方使用;(3)脾腎陽虛型,多見于慢性持續(xù)期,治宜以扶正為主,以干姜、補骨脂等配合基本方使用;(4)肝郁脾虛型,屬于反復發(fā)作的慢性疾病,治宜白術、白芍、防風等配合基本方使用。此外,樸昭衍和王垂杰[13]也倡導用灌腸方法加快炎癥的消除與黏膜修復。
2.2 專方治療林冠凱等[14]運用潰結寧方(白頭翁、白及、辣寥、黃柏、苦參、訶子、三七粉、錫類散)灌腸,治療本病30例,進行治療前后的臨床癥狀、紅細胞沉降率、腸鏡下黏膜療效等觀察,結果顯示:潰結寧方能顯著改善病人生活質量,有效緩解UC腹痛、腹瀉等癥狀,總有效率達90%。劉少瓊[15]以四白湯(白頭翁、白及、白芍、白參等)口服加灌腸為法,治療本病60例,進行治療前后的臨床癥狀、腸黏膜充血情況、潰瘍修復情況等觀察,總有效率達96.7%。劉海燕等[16]采用復方苦參結腸溶膠囊治療本病24例,進行治療前后的臨床療效、疾病活動指數積分等觀察,療程8周,結果治愈14例,顯效4例,有效3例,無效3例,總有效率為87.5%。丁懷瑩等[17]運用補中益肺固腸湯治療脾虛濕蘊型病人60例,進行治療前后的臨床療效、結腸鏡黏膜病變、腹瀉、膿血便等觀察,總有效率達90%,提示補中益肺固腸湯對于脾虛濕蘊型病人具有顯著的治療效果。張海燕[18]采用半夏瀉心湯治療本病80例,進行治療前后的病人臨床體征、便血、腹瀉、結腸黏膜病變及血管色澤清晰、紋理、炎癥細胞浸潤表現(xiàn)等觀察,總有效率達95%。
3.1 復方的研究官春等[19]觀察自擬澀腸止瀉湯(黨參、炒薏苡仁、炒白術、炒山藥、茯苓、肉豆蔻、烏梅、甘草)治療脾胃虛弱證UC的臨床療效,發(fā)現(xiàn)該藥具有較強的增強人體防御機能和免疫監(jiān)視的作用,并能增強機體的細胞免疫,進而降低機體的體液免疫,從而改善UC的臨床癥狀。吳湘華和孫翠鳳[20]觀察自擬清腸排毒湯(白頭翁、馬齒莧、敗醬草、黃連、黃柏炭、焦白術、陳皮、木香、赤芍、甘草)治療大腸濕熱證UC的臨床療效,發(fā)現(xiàn)該藥方可協(xié)調病人機體脾、肝、腎等臟器,具有較強的抗炎排毒作用,提示清腸排毒湯對UC病人的炎性反應可有效改善。陳新俊和鐘海兵[21]觀察自擬涼血止瀉方(白頭翁、黃連、黃柏、陳皮、白芍、當歸、木香、甘草)配合灌腸治療活動期UC的療效,發(fā)現(xiàn)該藥可促進腸內膜修復,表明涼血止瀉方能有效改善病人的臨床癥狀。夏明[22]觀察自擬解毒方(黃連、連翹、梔子、防風、白芍、生甘草)治療UC的療效,發(fā)現(xiàn)該藥具有抗炎性、抗?jié)儭⒖桂つp傷、調節(jié)腸道菌群、降低腸道炎癥的作用,還具有止血、提升血小板功能。
3.2 中醫(yī)藥內服方配合灌腸中醫(yī)藥內服方配合灌腸使得藥物可與腸黏膜直接有效接觸,同時增加了局部藥物濃度,更有效的減輕全身不良反應。臨床中灌腸液現(xiàn)包括中藥煎劑、西藥及中西藥混合液,如葉柏等[23]使用活血斂瘍法,濃煎苦參、黃柏、地榆、白及和訶子后配合錫類散灌腸,發(fā)現(xiàn)該種方法可有效改善膿血便、里急后重、腹瀉、腹痛、腹脹及肛門灼熱癥狀,從而促進潰瘍愈合,減輕腸鏡下黏膜炎癥。曾曉梅[24]觀察參苓白術散配合中藥灌腸法治療UC的療效,發(fā)現(xiàn)該方法可有效減輕病人的各項癥狀和痛苦病癥,且無不良反應,適合在臨床推廣使用。
綜合學界關于本病的中醫(yī)藥實驗研究,發(fā)現(xiàn)當前學界關于本病治療的如下兩個方向:其一,出發(fā)點以改善UC的臨床癥狀和協(xié)調病人機體脾、肝、腎等臟器為主。其二,治療方法是復方或配合灌腸法為主,復方為本病的中醫(yī)藥治法提供了思路,與灌腸法配合為有效的減輕全身不良反應,增強臨床療效指明了方向。
王曉娜[25]設立對照實驗,比較中西醫(yī)結合治療的效果,發(fā)現(xiàn)治療組可降低UC的癥候積分和復發(fā)率,證實了中西醫(yī)結合綜合治療UC的有效性。國外學者Dong-Soo等[26]也開始嘗試中西醫(yī)結合的方式治療UC,并發(fā)現(xiàn)在一半劑量柳氮磺胺吡啶的基礎上結合中醫(yī)藥治療可顯著改善病人腹痛、腹瀉、出血、黏液排出等癥狀,也顯示了中醫(yī)藥治療UC的良好前景。
綜上所述,中醫(yī)藥治療UC已顯現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢,且副作用小,安全性高,加減靈活,適合于長期應用。但同時也存在一些不足,具體分述如下:
(1)各醫(yī)家的療效判斷標準及辨證分型尚未統(tǒng)一,各治法也缺少嚴格的循證醫(yī)學驗證。
(2)強有力的實驗研究仍較缺乏,部分對照試驗偏向于從統(tǒng)計學角度表現(xiàn)治法的效果,但難以闡明其作用機理。
(3)中醫(yī)藥治療本病的遠期療效尚不明確,還有待進一步挖掘。
故此,創(chuàng)立針對性更強的系列方藥,確立公認的臨床療效判定標準和統(tǒng)一的辨證分型,使UC的中醫(yī)藥治療規(guī)范化、系統(tǒng)化,是今后的努力目標。