游承燕 符躍強(qiáng)

1 病例資料

女，8月，因“少食2月，發(fā)熱1周”就診?；純荷笈浞侥涛桂B(yǎng)，入院前2月吃奶量下降，每天350～480 mL，伴反應(yīng)欠佳，有少哭、少動，無發(fā)熱、咳嗽，入院前1周出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，無驚厥及皮疹，予口服退熱藥或物理降溫體溫可暫降至正常。入院前2 d吃奶量較前下降，每天150～250 mL，反應(yīng)低下，哭聲弱，至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)急診科就診，以重度營養(yǎng)不良收治入院。

個人史和家族史：患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3 600 g，否認(rèn)出生時(shí)搶救和窒息史。母孕早期患“感冒”，口服藥物治療(具體用藥不詳)。否認(rèn)家族性遺傳病史，父母非近親婚配。

體格檢查：體溫36.2℃，呼吸46·min-1，氧飽和度95%，體重5 000 g(

實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H 7.02，PaCO213 mmHg，BE -27.6 mmol·L-1，血糖 0.3 mmol·L-1，乳酸11.10 mmol·L-1，提示代謝性酸中毒、低血糖、高乳酸血癥。ALT 24.6 U·L-1，AST 64 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶115.8 U·L-1。入院時(shí)采集靜脈血外觀提示乳糜血，總膽固醇17.8(參考值：2.7～5.5) mmol·L-1，甘油三酯80(參考值：0.3～1.8) mmol·L-1，高密度脂蛋白0.59(參考值：0.91～2.04) mmol·L-1。

影像學(xué)檢查：腹部超聲檢查提示，肝臟腫大，其內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；雙腎測值增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，雙腎盂稍分離；膽囊壁稍增厚。

診療經(jīng)過：患兒入院后出現(xiàn)難以糾正的反復(fù)低血糖、嚴(yán)重低鉀血癥、血脂異常(表1)，分別于住院第2和4 d予血漿置換降脂治療，即予生理鹽水3 000 mL+肝素1.5萬U，生理鹽水 500 mL預(yù)沖管路后，在枸櫞酸局部抗凝下輸注新鮮冷凍血漿400 mL，置換出乳白色血漿(圖1)，患兒無血液凈化相關(guān)并發(fā)癥。兩次血漿置換治療后血脂水平明顯降低(表1)，入院第3和4 d血乳酸值分別為5.7和4.9 mmol·L-1(參考值：0.7～2.1 mmol·L-1)，血尿酸85.5～368.5(參考值：140～390)μmol·L-1?？紤]遺傳代謝性疾病，糖原累積病(GSD)Ⅰ型不能排除。予鼻胃管泵入脫脂奶、同時(shí)添加玉米生淀粉等治療，患兒生命體征平穩(wěn)，血脂水平明顯下降，家長要求出院。

隨訪：出院后3月電話隨訪，患兒無神萎、驚厥、反復(fù)發(fā)熱，稍多汗，予脫脂奶粉(每次240 mL，每3 h一次)和玉米生淀粉喂養(yǎng)。玉米生淀粉喂養(yǎng)1個月后家長自行停用，繼續(xù)予脫脂奶粉和米糊喂養(yǎng)。1歲時(shí)復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞數(shù)0.40×109·L-1，甘油三酯14.7 mmol·L-1，總膽固醇6.5 mmol·L-1，血糖3.07 mmol·L-1。2歲1月時(shí)僅能獨(dú)坐數(shù)分鐘，不能扶站、走，不能說短句，因奶量進(jìn)行性下降死亡。

表1 患兒血生化水平變化

注 1)：當(dāng)天血漿置換后進(jìn)行的檢測

圖1血漿置換顯示重度乳糜血

2 基因檢測

在取得患兒父母知情同意后，抽取患兒及其父母外周靜脈血2 mL，使用Solpure Blood DNA Kit試劑盒(Magen公司)提取基因組DNA，取1 μg基因組DNA樣本經(jīng)Q800R超聲破碎儀處理后得到約350 bp的DNA片段，制備測序文庫，使用特異性捕獲探針，對遺傳性高脂血癥相關(guān)的76個已知致病基因的目標(biāo)區(qū)域(包括全部外顯子及上下游各10 bp內(nèi)含子)進(jìn)行雜交捕獲，富集目的基因片段，使用Illumina Nextseq 500高通量測序儀進(jìn)行基因測序(廣州嘉檢醫(yī)學(xué)檢測有限公司)。測序數(shù)據(jù)評估合格后通過bcl2fastq軟件進(jìn)行生物信息學(xué)分析，與參考序列(Human GRCh37/hg19)進(jìn)行匹配，生成變異列表，包括錯義、無義、同義、移碼、整碼、剪切等。通過數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、變異頻率和變異分類的篩選，以及變異與疾病的關(guān)系，鎖定可能的致病突變。結(jié)果顯示，患兒存在SLC37A4基因(GeneBank: NM_001164277)的復(fù)合雜合突變，其中10號外顯子發(fā)現(xiàn)1個雜合無義突變c.1063G>T (p.E355*)(圖2A)，4號外顯子存在1個雜合錯義突變c.343G>A (p.G115R)(圖2B)。c.1063G>T (p.E355*)變異的致病性已有文獻(xiàn)報(bào)道[1, 2]，與GSD Ⅰb型相關(guān)，驗(yàn)證結(jié)果顯示該變異來源于患兒母親(圖2C)。c.343G>A(p.G115R)變異導(dǎo)致第115氨基酸由甘氨酸變異為精氨酸，該變異已在GSD Ⅰb型相關(guān)病例中報(bào)道[3, 4]，應(yīng)用PolyPhen和Varcards預(yù)測軟件預(yù)測均為有可能致病，驗(yàn)證結(jié)果顯示該變異來源于父親(圖2D)。先證者父母均為表型正常的雜合攜帶者。上述變異均不屬于多態(tài)性變化，在參考人群基因數(shù)據(jù)庫(ExAC和gnomad)中均無報(bào)道。

圖2患兒及其父母SLC37A4基因測序

注 A：患兒c.1063G>T(p.E355*)雜合變異；B：患兒c.343G>A(p.G115R)雜合變異；C：患兒母親c.1063G>T(p.E355*)雜合變異；D：c.343G>A(p.G115R)雜合變異

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“((Glycogen storage disease type Ⅰb) AND gene mutation) OR SLC37A4 ”為檢索式在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索；以“糖原累積?、馼型”“SLC37A4”為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)檢索；檢索時(shí)間均為建庫至2020年1月。共185篇英文文獻(xiàn)，11篇中文文獻(xiàn)，報(bào)道GSD Ⅰb患者224例。排除綜述、動物實(shí)驗(yàn)、臨床信息及基因突變序列不詳或重復(fù)報(bào)道病例，納入25篇文獻(xiàn)(英文21篇，中文4篇)，對其中87例臨床信息完善的患兒[3-27]進(jìn)行匯總分析，與本文合并后并88例患兒，詳細(xì)信息見表2。

88例患兒中，男49例(55.7%)，女31例，性別不詳8例。嬰兒期起病45例(51.1%)，～3歲起病18例(20.5%)，3歲以上起病23例(26.1%)，起病年齡不詳2例。77例肝腫大(87.5%)，72例中性粒細(xì)胞減少(81.8%)，63例高甘油三酯血癥(71.6%)，61例高乳酸血癥(69.3%)，49例低血糖(55.7%)。合并癥包括高尿酸血癥36例(40.9%)，矮小29例(33.0%)，炎癥性腸病13例(14.8%)和肝腺瘤13例(14.8%)。行肝穿刺活檢20例(22.7%)。

表3顯示，對其中報(bào)告了基因檢測結(jié)果的患者的突變位點(diǎn)進(jìn)行匯總，共報(bào)道了92個突變位點(diǎn)[1-31]，包括錯義突變、框架移位突變、缺失突變、插入突變、無義突變(表3)。中國人種已報(bào)道的突變位點(diǎn)17個，其中c.572C>T(p.Pro191leu)最常見(15/57,26.3%)，且僅在中國人種中被檢出，有可能為中國人種特異性突變。

表2 88例GSD Ⅰb型患兒臨床信息匯總(n)

注 NM：未提及；TG：血甘油三酯；N：中性粒細(xì)胞數(shù)；IBD：炎癥性腸??；HA：肝腺瘤

4 討論

GSD是一組先天性糖原代謝障礙疾病，根據(jù)所缺乏酶的種類不同和受影響的組織不同，分為12種類型。GSD I型由葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)功能障礙引起，患病率約為1/100 000，是一種常染色體隱性遺傳病，是所有肝受累的GSD中最嚴(yán)重的一型[32]。葡萄糖-6-磷酸酶復(fù)合物系統(tǒng)位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上，催化糖原分解和糖異生的終末反應(yīng)。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏導(dǎo)致GSD Ia型，約占GSD I型的80%以上；患兒出現(xiàn)嚴(yán)重空腹低血糖，繼發(fā)性高乳酸血癥、高尿酸血癥；葡萄糖-6-磷酸轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白缺乏導(dǎo)致GSD Ⅰb型。由于葡萄糖產(chǎn)生不足，分解途徑受阻，葡萄糖-6-磷酸通過糖酵解途徑生成丙酮酸增多，從而生成過量的乙酰輔酶A，脂質(zhì)合成增多，導(dǎo)致高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥[33]。在GSD Ⅰ型患兒中，高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥在Ⅰa型發(fā)生率更高、更嚴(yán)重，目前關(guān)于血脂嚴(yán)重增高的GSD Ⅰb型患兒的報(bào)道較少見。此外，部分GSD Ⅰb型患兒還表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少或功能缺陷，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染[27]。

表3 SLC374Z基因突變位點(diǎn)匯總

SLC37A4基因突變導(dǎo)致葡萄糖-6-磷酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，導(dǎo)致GSD Ⅰb。目前研究報(bào)道，在GSD患兒中已檢出SLC37A4基因超過110個獨(dú)立的突變。本研究中SLC37A4基因的兩個變異[c.1063G>T(p.E355*)和c.343G>A (p.G115R)]已在4例GSD Ⅰb型患兒中報(bào)道過[1-4]，男3例，女1例；1例患兒臨床信息不詳，另3例均有中性粒細(xì)胞減少，2例表現(xiàn)為肝腫大、反復(fù)感染、高甘油三酯血癥、高乳酸血癥，1例行肝臟穿刺活檢光鏡及電鏡檢查。本文患兒有典型的空腹低血糖、肝腫大、高甘油三酯血癥、高乳酸血癥等臨床表現(xiàn)，結(jié)合患兒基因檢測結(jié)果，診斷為GSD Ⅰb型，因患兒家屬要求出院，未行肝臟穿刺活檢。有學(xué)者認(rèn)為，對臨床疑似GSD患兒行基因檢測可明確診斷、避免肝活檢[10]。從表2可見，在基因檢測已明確診斷的情況下，GSD Ⅰb型患兒行肝臟穿刺活檢的比例僅22.7%。

在2019年美國血漿置換協(xié)會更新的第八版血漿置換指南中[34]，血漿置換可應(yīng)用于包括家族性高膽固醇血癥、高甘油三酯性胰腺炎(適應(yīng)證包括重癥、預(yù)防復(fù)發(fā))、高脂蛋白血癥(適應(yīng)證包括進(jìn)行性、動脈粥樣硬化、心血管疾病)在內(nèi)的多種疾病，可快速有效降低血脂水平。目前采用血漿置換治療GSD I型所致高甘油三酯血癥的報(bào)道罕見，國外僅見1例報(bào)道[35]，國內(nèi)尚未見報(bào)道。飲食限制、降脂藥物等傳統(tǒng)方法降血脂需要數(shù)天至數(shù)周，而血漿置換可在2～3 h顯著降低各種病因?qū)е碌母吒视腿ニ?。國外?bào)道1例16歲嚴(yán)重高甘油三酯血癥的GSD Ia型男性患兒，入院時(shí)血甘油三酯濃度為91.8 mmol·L-1，經(jīng)血漿置換治療6次后降至5 mmol·L-1，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本文患兒入院時(shí)全身狀態(tài)差，呈乳糜血，總膽固醇17.8 mmol·L-1，甘油三酯80.0 mmol·L-1，行血漿置換治療2次后，血甘油三酯和血膽固醇水平明顯下降。

血漿置換治療費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，一般僅在血脂嚴(yán)重升高或合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)使用。2002年歐洲GSD Ⅰ型管理指南[36]建議，通過多餐、連續(xù)夜間胃滴喂、喂食玉米生淀粉等飲食療法預(yù)防低血糖發(fā)作，并盡可能抑制繼發(fā)性代謝失代償，如高乳酸血癥、高尿酸血癥和高脂血癥等。即使采用適當(dāng)?shù)娘嬍持委?，一些患者的血甘油三酯和膽固醇水平可能仍高于正常值。為降低膽石癥和胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)過適當(dāng)?shù)娘嬍持委熀笱视腿舛热?10 mmol·L-1時(shí)，可使用降甘油三酯藥物如煙酸、貝特類；膽固醇濃度持續(xù)升高(>8～10 mmol·L-1)時(shí)，可使用他汀類藥物。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中鏈甘油也可以降低低齡兒童血甘油三酯含量[37]。

由于玉米生淀粉能緩慢、穩(wěn)定釋放葡萄糖并吸收，相較其他碳水化合物，更能維持穩(wěn)定的血糖水平。自20世紀(jì)80年代早期，玉米生淀粉飲食便用于治療GSD I型引起的頑固性低血糖。本文患兒在行血漿置換治療后，給予玉米生淀粉和脫脂奶粉進(jìn)行飲食治療以維持血糖、降低血脂水平。出院后3月復(fù)查，雖然患兒血脂仍較正常偏高，但未再發(fā)生嚴(yán)重代謝危象。本文患兒出院后3月隨訪血常規(guī)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，但無反復(fù)腹瀉、口周及肛周皮膚感染等。

綜上所述，GSD Ⅰb型患兒表現(xiàn)為嚴(yán)重高甘油三酯血癥、難以糾正的反復(fù)低血糖、高乳酸血癥和肝臟腫大等。基因檢查能明確診斷，并分析病變基因的來源。當(dāng)此類患兒表現(xiàn)為重度持續(xù)性高甘油三酯血癥、危及生命時(shí)，可進(jìn)行血漿置換治療以快速有效降低血甘油三酯水平。此外，需給予脫脂奶粉、玉米生淀粉喂養(yǎng)以維持血糖正常水平、降低血脂。