王 玖，韓春蕾，孫紅衛(wèi)，張中文，胡乃寶，劉海霞

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003）

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)高等院校學(xué)生重要的公共基礎(chǔ)課程，而統(tǒng)計學(xué)實驗是通過對具體統(tǒng)計問題的分析處理，加深學(xué)生對統(tǒng)計理論的理解。目前普通醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)計實驗課存在的主要問題是學(xué)生數(shù)量多，特別是本科生數(shù)量多，而實驗室少、統(tǒng)計機(jī)房少；同時，學(xué)生需要進(jìn)行統(tǒng)計練習(xí)，教師疲于繁重的教學(xué)、作業(yè)批改而影響教研課科研活動。如何突破電腦實驗條件的限制，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性，這是一個非常現(xiàn)實的問題。在統(tǒng)計實驗教學(xué)中我們嘗試淡化統(tǒng)計習(xí)題計算，以提高學(xué)生素質(zhì)和能力為出發(fā)點(diǎn)，采取以案例討論為主的實驗教學(xué)模式，收到了較好的效果?，F(xiàn)就該實驗教學(xué)方法做一簡要介紹，以期提高醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實驗教學(xué)質(zhì)量。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實驗教學(xué)模式的不足

我國高等醫(yī)學(xué)院校已將醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)作為必修課列入各專業(yè)本科生的教學(xué)計劃中。非預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)總時數(shù)一般為32學(xué)時左右，實驗課時多為10個學(xué)時，相對比較緊張。而醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的原理知識較多，理論課時難以壓縮，因此無法增加實驗課時，影響實驗教學(xué)效果。目前國內(nèi)絕大部分醫(yī)科院校開設(shè)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)課基本上是“習(xí)題課”，在實習(xí)課上教師以書后的練習(xí)或是實習(xí)指導(dǎo)冊上的習(xí)題為主，把每道題涉及的理論知識再給學(xué)生強(qiáng)調(diào)一遍，學(xué)生利用計算器套用書上例題的解題步驟及公式進(jìn)行統(tǒng)計運(yùn)算，下課后交作業(yè)，教師根據(jù)學(xué)生作業(yè)給予一個分?jǐn)?shù)作為平時成績。由于所做習(xí)題大多是經(jīng)過收集、整理好的現(xiàn)成資料，學(xué)生只需著眼于對結(jié)果的分析，而不必注重統(tǒng)計設(shè)計、資料的收集與整理。這樣常造成學(xué)生上課的積極性、興趣不高，學(xué)生為了拿到一個好的平時成績，甚至互相抄襲作業(yè)，更有甚者，后面批次的學(xué)生來上課之前就已經(jīng)把作業(yè)做好了。教師在批改作業(yè)的時候難以衡量學(xué)生對知識的掌握程度，往往每名學(xué)生的作業(yè)分?jǐn)?shù)都相差不大，但是在考試中遇到同樣的題型甚至原題，仍然有很多學(xué)生無從下手，亂用統(tǒng)計方法的情況比比皆是。這種單一的傳統(tǒng)實驗課教學(xué)模式，忽視學(xué)生統(tǒng)計思維和科研素質(zhì)的培養(yǎng)以及解決實際醫(yī)學(xué)問題能力的訓(xùn)練。

2 案例討論實驗教學(xué)模式的過程與實施

在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實驗教學(xué)中，我們淡化統(tǒng)計習(xí)題計算，強(qiáng)化統(tǒng)計思想的訓(xùn)練，除了必要的選擇題、計算題外，采取案例討論為主的教學(xué)模式。搜集和精選反面案例，將一些常見的似是而非的案例提供給學(xué)生，讓學(xué)生進(jìn)行討論，使學(xué)生早期接觸實際，通過案例辨析從反面獲取教訓(xùn)，更深刻地掌握理論與方法，在辨析中領(lǐng)悟正確的理論。下面以醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)中非常重要的醫(yī)學(xué)參考值范圍和定性有序資料（等級資料）的處理為例介紹案例討論的實踐過程。

案例1：醫(yī)學(xué)參考值范圍案例。（1）給出案例。某研究者測得某地120名正常成人尿鉛含量（mg/L）如下。

據(jù)此資料估計正常成人平均尿鉛含量的置信區(qū)間及正常成人尿鉛含量的參考值范圍。

由以上數(shù)據(jù)得到該例的n=120，S=8.003 1，SX=0.730 6，某作者將這些數(shù)據(jù)代入公式（4-20），即采用X±ZαSX計算得到正常成人平均尿鉛含量 100（1-α）%置信區(qū)間為（-∞，14.068 4）；采用公式X±ZαS計算得到正常成人尿鉛含量100（1-α）%參考值范圍為（-∞，26.030 6）。請問這樣做是否合適？為什么？應(yīng)當(dāng)怎么做？

（2）分組討論。以5～6人為一個小組進(jìn)行討論，給10分鐘左右時間。討論分三步：首先，討論原做法是否合適；其次，如何認(rèn)為對或錯，給出理由或依據(jù)；第三步，如果原解法有錯或不合適，給出正確的解法或做法。

（3）給出參考答案，以供學(xué)生參考。案例辨析：該定量資料呈偏峰分布，不適合用正態(tài)分布法計算100（1-α）%參考值范圍。

正確做法：可以用百分位數(shù)法求正常成人尿鉛含量100（1-α）%參考值范圍的單側(cè)上限，例如，當(dāng)α=0.05時，可直接求P95分位數(shù)，（0，P95）就是所求的正常成人尿鉛含量的95%正常值范圍。

欲求正常成人尿鉛含量總體均數(shù)的置信區(qū)間，當(dāng)樣本含量n較大（比如說，n大于30或50）時，樣本均數(shù)就較好地接近正態(tài)分布（根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計上的中心極限定理），本例因為n=120較大，不必對原始數(shù)據(jù)做對數(shù)變換就可以用X±ZαSX估計總體均數(shù)的置信區(qū)間。

另外，還可以對該案例進(jìn)行引申，如從設(shè)計入手應(yīng)該怎樣選取樣本。研究者根據(jù)成人尿鉛含量的背景和已知的影響因素，制訂了該研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)（如鉛作業(yè)工人不能進(jìn)入該研究等）。從入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)所確定的人群中隨機(jī)抽樣，在該地調(diào)查120名健康成年人尿鉛含量，利用這個樣本信息制訂該地健康成年男性的尿鉛含量參考值范圍。因為尿鉛含量過高屬異常，故只需把太高的尿鉛含量排除在外，即只需建立95%參考范圍的上限（稱為單側(cè)參考值范圍）。

案例2：定性有序資料。在論文《果糖二磷酸鈉治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察》中，為了研究果糖二磷酸鈉治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組用果糖二磷酸鈉，對照組用胞二磷膽堿。治療效果分為無效、有效和顯效3種結(jié)果，見表1。

原作者采用列聯(lián)表的專用χ2檢驗公式，結(jié)果是：χ2=4.74，P＜0.05，認(rèn)為兩組療效之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 觀察組與對照組的療效比較（人）

請大家針對本案例討論如下問題：（1）原作者的分析目的是什么？選用χ2檢驗的問題在哪里？（2）什么情況下可以選用χ2檢驗？（3）本問題應(yīng)選用的統(tǒng)計分析方法是什么？為什么要選擇這樣的方法？

案例辨析：（1）分析目的為：比較觀察組與對照組治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效有無差異；選用χ2檢驗不能達(dá)到前述的分析目的，因為此檢驗法與療效的有序性沒有任何聯(lián)系。（2）如果僅關(guān)心兩個實驗分組中的患者在3個療效等級上的人數(shù)分布是否相同，此時，可以選用χ2檢驗。（3）本例的定性資料屬于結(jié)果變量為有序變量的單向有序的2×3列聯(lián)表資料，為了實現(xiàn)前述的統(tǒng)計分析目的，應(yīng)選用秩和檢驗。本例采用秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，Hc=2.81，P=0.094。尚不能得出兩組療效之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。

3 案例討論實驗教學(xué)模式的優(yōu)勢

教師在整個案例討論實驗教學(xué)過程中，并不是簡單地給學(xué)生提供答案，而是啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[1]。在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)中應(yīng)用案例分析方法，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮主觀能動性。案例討論的實驗教學(xué)模式改革了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式，充分發(fā)揮教學(xué)互動的優(yōu)點(diǎn)，體現(xiàn)了學(xué)生是教學(xué)主體。其使原本枯燥刻板的數(shù)字變得直觀易懂，要求學(xué)生靈活運(yùn)用所學(xué)知識，模擬解決實際問題，促使學(xué)生主動思考、分析、解決問題。同時，師生間的合作分析與研討，還能鍛煉和提高學(xué)生合作共事與交流協(xié)作的能力[2-3]。同時，注重了統(tǒng)計學(xué)基本概念的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)了統(tǒng)計思維的培養(yǎng)。

總之，案例討論的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實驗教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式，無論在培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)方面，還是在理論知識掌握方面，均收到良好的教學(xué)效果。我們通過實踐教學(xué)體會到該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：能夠活躍課堂氣氛，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。該教學(xué)法不但解決了教師勞動強(qiáng)度大的問題，而且還充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高了學(xué)生分析問題、解決問題的能力。