黃曉瑜

[摘要]目的：將血管危象預(yù)警控制體系應(yīng)用于手顯微手術(shù)患者，分析該護理模式的護理效果及優(yōu)勢。方法：對筆者醫(yī)院62例進行手部顯微手術(shù)的患者進行研究，根據(jù)患者入院時間采用系統(tǒng)抽樣的方法均分為對照組（常規(guī)護理）和試驗組（血管危象預(yù)警控制體系下進行安全護理），比較兩組患者住院期間不良事件發(fā)生情況，比較兩組患者護理前、護理后（患者出院時）指功能評分的差異，比較兩組患者出院時的護理滿意度和依從性。結(jié)果：試驗組患者各不良事件（醫(yī)護糾紛、違反護理操作、敷料脫落、動脈危象、靜脈危象）發(fā)生次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;護理后比較，試驗組患者指功能評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者護理滿意度及依從性比較，試驗組滿意人數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血管危象預(yù)警控制體系應(yīng)用于手部顯微手術(shù)患者，有助于促進患者指功能恢復(fù)，提升護理質(zhì)量和患者依從性，并減少不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]血管危象;預(yù)警控制體系;手顯微手術(shù);安全;護理;不良事件

[中圖分類號]R47? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0156-04

Abstract： Objective? The early warning and control system of vascular crisis was applied to patients undergoing microsurgery， and the nursing effect and advantage of the nursing mode were analyzed. Methods? Sixty-two patients undergoing hand microsurgery in our hospital were studied. According to the method of systematic sampling， the patients were divided into the control group（conventional nursing）and the experimental group safety care under the vascular crisis warning control system）. The differences between the two groups of patients during the hospitalization were compared. The differences between the two groups of patients before and after the nursing（when discharged from the hospital）were compared. Comparison of nursing satisfaction and compliance between the two groups at discharge. Results? In the experimental group， the frequency of medical disputes， violation of nursing operation， exfoliation， arterial crisis， and venous crisis was lower than that of the control group （P<0.05）.. Comparing the satisfaction and compliance of the two groups of patients， the satisfaction of the test group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion? The early warning and control system of vascular crisis is applied to the patients with hand microsurgery， which can help to promote the recovery of finger function， improve the quality of care and patient compliance， and reduce the occurrence of adverse events.

Key words： vascular crisis; early warning control system; hand microsurgery; safety; nursing; adverse event

手部創(chuàng)傷是諸多行業(yè)意外創(chuàng)傷中常見的一類疾病，由于手對于人類精細化活動至關(guān)重要，因此臨床上對于手部創(chuàng)傷患者需要采取更為有效的治療及護理措施[1-2]。近年來顯微外科技術(shù)廣泛應(yīng)用于手外傷患者，但是術(shù)后患者仍存在較高的護理風(fēng)險，具體表現(xiàn)在血管危象、脂肪栓塞等方面。傳統(tǒng)護理方法并不以患者為中心，絕大多數(shù)護理人員缺乏護理風(fēng)險的防控意識，導(dǎo)致手顯微外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生血管危象的概率極高[3-4]。有研究表明，建立護理風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，有助于提升護理人員的風(fēng)險識別和防控能力，對于降低護理不良事件具有重要的實踐價值[5-6]。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2018年4月于筆者醫(yī)院進行手部顯微手術(shù)的62例患者為研究對象。納入標準：患者斷指時間不超過10h;術(shù)前檢查血紅蛋白水平無明顯異常;具備顯微手術(shù)的指征，所有患者均由同一臨床醫(yī)師進行手術(shù);均為單指受傷者;患者及其家屬均簽署研究同意書。排除標準：存在嚴重臟器功能障礙或腫瘤者;斷指存在嚴重感染者;存在認知障礙或意識模糊者[7-8]。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 分組及護理方法：根據(jù)患者入院時間進行編序，再根據(jù)其編序的單雙號均分為對照組和試驗組，操作過程中實行雙盲（患者和護理人員均不知分組情況）的方法進行質(zhì)量控制，由兩組護理團隊對兩組患者分別施行不同護理措施。

1.2.1 對照組（常規(guī)護理）：對疾病和手術(shù)方法進行宣教，使患者能全程配合臨床治療和護理操作;對由于創(chuàng)傷出現(xiàn)心理障礙的患者積極采取心理干預(yù);保持舒適體位，使患肢處于心臟水平，促進靜脈血液回流;密切觀察患者術(shù)后創(chuàng)口情況;采取疼痛護理方式，防止患者術(shù)肢因疼痛導(dǎo)致血管過度收縮，從而引起血管閉塞或血栓形成[9-10]。

1.2.2 試驗組（血管危象預(yù)警控制體系下進行安全護理）：在對照組基礎(chǔ)上實施預(yù)警控制，加強對血管危象的安全護理。

1.2.2.1 制定預(yù)警控制體系：查閱相關(guān)文獻資料，搜索顯微手術(shù)患者出現(xiàn)血管危象的主要病因、誘因及護理要點，結(jié)合本院臨床護理實踐經(jīng)驗，制定血管危象風(fēng)險評估表和預(yù)警方案。科室內(nèi)全體醫(yī)師和護理人員組建三級護理安全與質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)化架構(gòu)，組建三支隊伍（高危監(jiān)控、護理缺陷、質(zhì)量改進）分別執(zhí)行不同的護理任務(wù)，科室護士長主管預(yù)警控制體系，挑選3位職稱較高的護士主管分別進入三支隊伍。患者入院初和住院過程中及時進行血管危象風(fēng)險的評估，針對風(fēng)險較高的患者，當(dāng)即按照該方案采取護理干預(yù)[11]。

1.2.2.2 加強護理隊伍建設(shè)及考核：對科室全體護理人員每月進行1次專業(yè)知識和操作技術(shù)的培訓(xùn)及考核（考核內(nèi)容包括模擬訓(xùn)練、病歷抽查、現(xiàn)場督察3個內(nèi)容），督促其提高護理責(zé)任心和職業(yè)道德。每間隔半年進行1次安全質(zhì)量講評會，集中總結(jié)血管危象護理的經(jīng)典病例，并分析護理要點及缺陷。最終按照“事件發(fā)生-分析-改進-評價-追蹤”的格式以文本形式匯總，分享給每位護理人員。同時將其中較為重要的措施歸納入預(yù)警方案，以不斷完善該體系[12-13]。

1.2.2.3 加強安全巡視：在原有查房制度的基礎(chǔ)上，強化血管危象的針對性查房，查房結(jié)束時需要及時登記科室自制黃色的“血運觀察床頭標識卡”。在患者術(shù)后血管危象高發(fā)時間段（夜間和凌晨）補充進行兩次查房，重點觀察患者術(shù)側(cè)指關(guān)節(jié)的色澤、溫度、毛細血管充盈狀況等[14]。

1.2.2.4 針對性的血管危象處理：對于已經(jīng)發(fā)生血管危象的患者及時進行搶救護理。血管危象具體表現(xiàn)為：患者術(shù)側(cè)指關(guān)節(jié)顏色由紅潤變蒼白（溫度降至3℃以下），毛細血管充盈時間明顯延長（按壓毛細血管，待充盈時間需要1s以上），指腹張力進行性下降。處理方法：立即肌肉注射罌粟堿，同時手臂遠端靜脈輸注低分子右旋糖酐，若患者疼痛感嚴重則需停止低分子右旋糖酐的輸注，若患者血管危象仍未得到改善，則需要再次進行手術(shù)探查?；颊呋謴?fù)后使用棉球（肝素）對局部進行濕敷[15-16]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容：采集患者入院時的基本情況（性別、受傷部位、受傷原因等），記錄所有患者住院期間不良事件（醫(yī)護糾紛、違反護理操作、脂肪栓塞、敷料脫落、動脈危象、靜脈危象）發(fā)生情況，護理前、后（患者出院時）分兩次調(diào)查患者指功能。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評分標準，通過患者手指運動功能、日常生活活動、外觀、恢復(fù)工作情況、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)6個指標進行綜合評分，得分越高表示患者指功能相對越好[17]。出院時，患者根據(jù)住院期間的自我感受對護理滿意情況（較好、一般、較差）和依從性（較好、一般、較差）進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以（x?±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗（或精確概率）。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較：試驗組患者醫(yī)護糾紛、違反護理操作、脂肪栓塞、敷料脫落、動脈危象、靜脈危象的發(fā)生顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者護理前后指功能評分比較：護理前，兩組患者指功能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。護理后，試驗組患者指功能評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者滿意度及依從性比較：試驗組患者滿意度及依從性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

手顯微手術(shù)恢復(fù)手指的解剖結(jié)構(gòu)僅是臨床治療的第一步，手術(shù)最終能否成功取決于局部小血管吻合及通暢情況。血管危象是指組織移植之后發(fā)生的急性血管循環(huán)障礙，該不良事件既是組織移植失敗的重要原因，又是影響患者術(shù)指功能障礙的危險因素。因此，加強安全護理，及時防控手顯微手術(shù)患者出現(xiàn)該不良事件，有助于提升患者預(yù)后療效[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者醫(yī)護糾紛、違反護理操作、敷料脫落、動脈危象、靜脈危象的發(fā)生頻數(shù)著低于對照組。分析原因，由于試驗組為防控臨床常見不良事件特組建了專業(yè)的護理團隊，并依循預(yù)警控制體系，加強了對患者的安全巡視，隨著護理人員巡視強度和頻率的加大，各項不良操作或因操作不當(dāng)而引發(fā)的不良事件明顯減少。同時，該模式下的護理人員能遵循“事件發(fā)生-分析-改進-評價-追蹤”的步驟思考自身護理各個步驟可能存在的缺陷，并不斷提高護理質(zhì)量，使醫(yī)護之間糾紛發(fā)生的比例極大地降低[20]。

有研究指出，血管危象發(fā)生的危險因素眾多，具體包括低溫、疼痛、心理等因素，加強危險因素的防控有助于提升患者預(yù)后效果。本文兩組患者護理后比較，試驗組患者指功能評分顯著高于對照組。分析原因，在預(yù)警控制體系下進行安全護理，通過風(fēng)險評估工具進行量化評分，護理人員及臨床醫(yī)師可以及時、有效地掌控患者當(dāng)前病情，從而為預(yù)防血管危象的發(fā)生提供了最及時的信息和依據(jù)。例如吸煙可以誘發(fā)患者周圍小血管發(fā)生痙攣，是血管危象的一個誘因，本團隊在制定預(yù)警控制體系時，就提出了戒煙的具體要求，術(shù)后醫(yī)護人員在進行集體查房時就需要叮囑患者及其家屬，保持無煙環(huán)境;體位變化對患者術(shù)指血運具有一定的影響，護理人員也將通過加強巡視，讓患者時刻保持正常體位，避免其過早下床活動致使血管牽拉，發(fā)生血流動力學(xué)的改變[21];不良心理現(xiàn)狀或心理障礙會延緩手術(shù)患者的預(yù)后，因此對術(shù)后患者進行積極的心理干預(yù)也將有助于促進患者病情的轉(zhuǎn)歸。

通過多重安全護理，患者發(fā)生血管危象的誘因得到有效控制，輔以專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，護理后指關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。同時試驗組采取的護理模式不僅注重對患者進行疾病危險因素的防控，更注意針對性地處理血管危象，使患者受傷的手部具有更好的康復(fù)環(huán)境。

本研究中兩組患者護理滿意度及依從性比較，試驗組滿意人數(shù)顯著高于對照組，說明患者對預(yù)警控制體系下的安全護理具有較好的接受性，也能獲得較好的臨床效果及滿意度。同時隨著指部功能恢復(fù)進度日益顯著，患者康復(fù)信念和依從性也將進一步得到鞏固。綜上所述，血管危象預(yù)警控制體系應(yīng)用于手部顯微手術(shù)患者，有助于提升護理質(zhì)量和依從性，促進患者指功能的恢復(fù)，并減少不良事件發(fā)生。

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