明華偉 何蕓 張興安 韓新生 王華東 譚小堯

[摘要]目的：探討CTA（CT血管造影）對指導游離股前外側肌皮瓣制備的輔助價值及該皮瓣在舌癌術后缺損修復中的臨床效果。方法：對17例明確診斷為舌鱗形細胞癌的患者，術前采用CTA輔助定位旋股外側動脈降支的穿支血管，選取以該穿支血管為蒂的股前外側肌皮瓣游離移植修復舌癌術后軟組織缺損。結果：所有患者術前CTA輔助定位穿支血管的皮瓣制備在術中按計劃均獲成功，游離移植肌皮瓣全部存活。術后隨訪6～36個月，患者舌體形態(tài)、功能恢復良好，無明顯吞咽及言語功能障礙，局部未見腫瘤復發(fā)，供瓣肢無功能障礙。其中1例（T4N2M0）于術后12個月合并肝、肺轉移后死亡。結論：CTA輔助定位旋股外側動脈穿支血管的方法可靠、實用，游離股前外側肌皮瓣是修復舌癌術后軟組織缺損較為理想的選擇。

[關鍵詞]CT血管造影（CTA）;股前外側肌皮瓣;舌癌;游離皮瓣;修復重建

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0023-04

Abstract： Objective? The aim of the study was to investigate the auxiliary value of computed tomography angiography（CTA） in assisting the preparation of free anterolateral thigh myocutaneous flap（ALTMF） and the clinical effect of ALTMF for the reconstruction of postoperative defects after radical resection of tongue carcinoma. Methods? CTA were used to locate the perforating vessel of lateral circumflex femoral artery （LCFA） in all cases who were diagnosed as tongue carcinoma， postoperative defects were reconstructed with the flap which depended on the perforating vessel of LCFA. Results? The preparation of preoperative CTA achieved success as plan and survived completely in all cases. All patients were followed up 6-36 months， There was no functional morbidity in donor sites and local recurrence happened. The shape and function of all cases were both satisfactory in reconstructed tongue. Only one case（T4N2M0） died of liver and lung metastasis 12 months after operation. Conclusion? The method of CTA assisted to locate the perforating vessel of ALTMF is reliable and practical. The ALTMF is an ideal choice for the reconstruction of postoperative defects after radical resection of tongue carcinoma.

Key words： computed tomography angiography; anterolateral thigh myocutaneous flap; tongue carcinoma; free flap; reconstruction

舌癌是最常見的口腔癌，目前仍采用原發(fā)灶擴大切除聯(lián)合頸淋巴清掃達到根治目的。為提高患者術后生活質量，盡可能恢復舌外形及功能，各種游離組織瓣正不斷被用于術后遺留創(chuàng)面的修復重建[1]。股前外側肌皮瓣因其相較于傳統(tǒng)游離肌皮瓣的獨特優(yōu)勢，現(xiàn)已成為口腔頜面部軟組織缺損修復重建的常用皮瓣[2-3]。但是股前外側肌皮瓣屬于穿支皮瓣，其穿支血管解剖變異大[4-5]，術前對其穿支血管定位是獲得該穿支皮瓣移植成功的關鍵環(huán)節(jié)。2013年6月-2016年6月，對17例舌癌患者術前采用CT血管造影（Computed tomography angiography，CTA）輔助定位旋股外側動脈降支的穿支血管，在舌癌根治術中同期行股前外側肌皮瓣游離移植修復，獲得滿意效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共17例舌鱗形細胞癌患者，男12例，女5例;年齡42～72歲，平均57.3歲;病理分型：低分化鱗癌1例，中分化鱗癌2例，高分化鱗癌14例;原發(fā)灶部位：舌側緣13例，舌腹2例，舌背2例;T4N2M0 1例，T4N1M0 5例，T4N0M0 1例，T3N2M0 3例，T3N1M0 3例，T3N0M0 4例;合并高血壓病5例，糖尿病3例，貧血1例。術前均無放、化療史。

1.2 治療方法：入院后藥物控制血壓、血糖平穩(wěn)，經輸血治療糾正貧血，所有患者術前行原發(fā)灶切取活檢明確診斷。術前采用CTA輔助定位旋股外側動脈降支的穿支血管，經鼻氣管插管全麻后，兩組手術同時進行。腫瘤根治組負責頸淋巴清掃、原發(fā)灶擴大切除及預備受區(qū)血管;修復重建組行股前外側肌皮瓣的制備、血管吻合以及術后遺留組織缺損的修復。

1.2.1 頸淋巴清掃、原發(fā)灶擴大切除及預備受區(qū)血管：根據舌癌的TNM分期行患側根治性頸淋巴清掃術或功能性頸淋巴清掃術，對于原發(fā)灶超過中線或術中探查為N2c的患者采用雙側頸淋巴清掃術[6]。術中視情況預留患側甲狀腺上動脈或面動脈作為供血動脈;保留甲狀腺上靜脈、面總靜脈或頸外靜脈作為回流靜脈備用。經下唇正中切口入路于頦正中聯(lián)合處離斷下頜骨，直視下距癌腫周邊2cm處正常組織內銳性切除原發(fā)灶;若癌腫侵犯至口底，行患側下頜骨方塊切除;如若癌腫已侵及舌側黏骨膜，需行下頜骨節(jié)段性切除，減少術后復發(fā)幾率。術中立即送切緣冰凍病理切片，確保癌腫的根治性切除。

1.2.2 旋股外側動脈降支的穿支血管定位及股前外側肌皮瓣的設計、制備：患者取水平仰臥位，經肘正中靜脈快速推注造影劑碘普羅胺注射液。采用Philips 256排螺旋CT對患者雙下肢髂前上棘至髕骨平面連續(xù)掃描，利用軟件工具對旋股外側動脈、骨骼及周圍組織進行三維重建，創(chuàng)建供區(qū)三維可視化模型，以此定位皮瓣穿支血管。根據術前CTA輔助定位的穿支血管體表投影，結合舌癌術后預計組織缺損大小、外形及皮瓣收縮率來個性化設計肌皮瓣。術前1d，采用脫毛膏處理供區(qū)皮膚。首先切開皮瓣內側緣及上下延長切口，分層切開皮膚、皮下脂肪及闊筋膜至肌筋膜淺面，于闊筋膜與肌筋膜間分離股直肌及股外側肌，邊分離邊尋找術前CTA輔助定位的穿支血管，同時將皮瓣內側邊緣與闊筋膜縫合，以免發(fā)生皮瓣分離。找到穿支血管后，解剖股直肌與股外側肌肌間隙并向內側牽拉股直肌，即可暴露旋股外側動脈降支及穿支血管。以穿支出肌點為中心，參考CTA圖像的穿支血管走行為軸向，根據原發(fā)灶根治性切除后遺留組織缺損大小及范圍制備個性化肌皮瓣。按設計形狀切開皮瓣外側緣直達肌筋膜淺面，順穿支血管走形兩側柱狀切取所需大小的股直肌，將皮瓣邊緣與肌肉間斷縫合固定，防止皮瓣分離，影響皮瓣血供，沿途結扎降支向肌肉發(fā)出的各分支血管。向上解剖旋股外側動脈降支及其伴行靜脈至所需長度，同時注意保護伴行的股外側皮神經。于降支發(fā)出穿支的遠端部位結扎切斷，肌皮瓣制備完成。

1.2.3 肌皮瓣移植、供區(qū)創(chuàng)面關閉：將事先制備好的肌皮瓣斷蒂后移植至受區(qū)，肝素水（肝素12 500U+生理鹽水200ml+2%利多卡因5ml）灌流皮瓣，根據創(chuàng)面缺損情況擺放至合適部位并間斷縫合幾針暫時固定皮瓣。血管蒂經下頜骨內側引至頜下區(qū)，供、受區(qū)血管斷面相互靠攏，同時注意避免血管蒂旋轉、扭曲。顯微鏡下修剪供、受區(qū)血管，借助顯微器械使用9-0血管吻合線行動、靜脈端端吻合術，先將較粗的1條伴行靜脈與面總靜脈或頸外靜脈吻合后，再將旋股外側動脈降支與面動脈或甲狀腺上動脈吻合。確認有動脈灌注及靜脈回流后再選擇1條回流強度高的伴行靜脈與甲狀腺上靜脈吻合，動、靜脈吻合比為1：2。觀察10～15min，確認皮瓣血運良好后，將肌肉瓣與口底預留肌肉縫合固定，皮瓣邊緣與創(chuàng)口邊緣采用垂直褥式加間斷縫合重建舌及口底?？p合時，根據所需組織量大小適當修剪肌肉瓣、闊筋膜或皮下脂肪。分別于頸清掃創(chuàng)面及肌皮瓣與創(chuàng)面之間放置負壓引流管1根并適當固定，避開頸部大血管及吻合支動靜脈。下肢供瓣區(qū)放置負壓引流管1根，創(chuàng)面游離剪張后直接拉攏縫合，棉墊均勻加壓，防止出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

1.2.4 術后處理：術后麻醉未醒前安置胃管[7]，術后3～5d氣墊床平臥、頭頸部制動。觀測肌皮瓣的顏色、質地、皮紋、皮溫、毛細血管充盈狀況等，一般而言，術后24h內每30min觀測1次;術后第2天，每1h觀測1次;術后第3天，每2h觀測1次;此后每4～8h觀測1次直至出院，期間一旦有肌皮瓣血管危象發(fā)生，應立即采取搶救措施。同時密切觀察頸部及供瓣區(qū)引流管是否通暢、引流物的性狀及引流量，術后用藥及口腔護理同常規(guī)游離肌皮瓣移植[8-9]。

2? 結果

本組17例患者的皮瓣制備均按計劃成功，術前CTA輔助定位的穿支血管與術中探查發(fā)現(xiàn)完全一致，游離移植肌皮瓣全部存活。1例患者術后18h發(fā)生靜脈危象，經皮瓣大范圍穿刺放血，溫熱肝素水持續(xù)沖洗防止血凝塊堵塞穿刺孔，同時監(jiān)測血紅蛋白及紅細胞比容，無貧血，最終皮瓣存活。術后隨訪6～36個月，患者舌體形態(tài)、功能恢復良好，無明顯吞咽及言語功能障礙，局部未見腫瘤復發(fā)，供瓣肢無功能障礙。其中1例（T4N2M0）于術后12個月合并肝、肺轉移后死亡。

3? 典型病例

某男，46歲，因“右舌緣潰爛伴疼痛4月余”入院，術前活檢診斷：右舌緣高分化鱗形細胞癌（T3N1M0），全麻下行“右舌頜頸聯(lián)合根治術+股前外側肌皮瓣游離移植修復術”，根據術前設計及術中遺留組織缺損狀況制備大小合適的股前外側肌皮瓣，皮瓣面積為6cm×8cm，術中穿支血管與術前設計定點一致。將皮瓣移植于口內缺損處，肌皮瓣的動靜脈分別與甲狀腺上動脈和頸外靜脈、面總靜脈吻合。肌皮瓣移植術后血運良好，供、受區(qū)均一期愈合。術后24個月復查，患者舌體形態(tài)滿意;舌運動無受限，發(fā)音清晰，能經口進食半流質食物，無嗆咳;局部未見癌復發(fā)，正常行走無障礙。

4? 討論

舌癌根治術后對患者咀嚼、言語等一系列生理功能造成的變化對患者心理的創(chuàng)傷有時比癌癥本身還要嚴重。臨床上常采用游離前臂或股前外側肌皮瓣[10-12]進行修復重建。游離股前外側肌皮瓣因其相較于前臂皮瓣具有諸多臨床優(yōu)勢，現(xiàn)已成為其修復重建的首選皮瓣[13-14]。但是，作為其最重要的穿支供血動脈，旋股外側動脈降支的穿支血管解剖變異大，給皮瓣制取帶來了不確定因素[15]。若僅憑臨床醫(yī)師的手術探查，盲目性大，且手術創(chuàng)傷大、時間長，極有可能導致皮瓣切取失敗。因此，術前對其穿支血管的精確定位是皮瓣制取成功的關鍵。股前外側皮瓣自應用于臨床以來，已有彩色多普勒超聲[16-17]、數字減影血管造影（Digital subtraction angiography， DSA）及CTA[18]等多種方法對其穿支血管進行術前定位。CTA通過將血管造影與CT掃描相結合，術前即能創(chuàng)建供區(qū)三維可視化模型，可多角度、全方位、直觀化地了解旋股外側動脈降支及其穿支血管的解剖部位、數量、與周圍組織結構的空間關系及穿支的皮膚穿出點并精確定位，可顯示直徑>0.3mm的細小穿支血管[19]。本研究亦證實，術前通過CTA能建立供區(qū)三維可視化模型并精確定位穿支血管走形及皮支穿出點，有利于指導皮瓣制備。

游離股前外側肌皮瓣和胸大肌皮瓣是舌癌術后缺損修復常選擇的兩種組織瓣，均能夠很好地重建患者舌體外形及生理功能[20-21]。相較于傳統(tǒng)帶蒂胸大肌肌皮瓣修復舌癌術后缺損，選擇CTA輔助游離股前外側肌皮瓣創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，無術后乳頭移位以及胸部畸形狀況出現(xiàn)，絕大多數患者易接受，尤其是女性[22];且雙組手術可同時進行，互不干擾，節(jié)省手術時間。術前CTA能精確定位皮瓣穿支血管，根據穿支血管走形及皮支穿出點指導皮瓣切取，與未行CTA定位相比，減少手術探查尋找穿支血管的盲目性，手術操作難度減小，同樣可節(jié)約手術時間。該方法能有效規(guī)避術中的一些不確定因素導致手術方案的改變，尤其是在當今醫(yī)療環(huán)境中，可一定程度避免醫(yī)患糾紛[23]。與前臂皮瓣相比，不犧牲主干血管、供區(qū)隱蔽，對于寬度小于9cm的創(chuàng)口可直接拉攏縫合，不必開辟第三術區(qū)。術后供區(qū)外形及功能影響小。但是CTA檢查時存在一定劑量的輻射（雖無太大影響），對于碘過敏、腎功能不全的患者不適用[24]。

本次注意事項：①術前行原發(fā)灶切取活檢明確診斷及分型，結合頜面部、頸部增強CT或PET/CT檢查結果確定原發(fā)灶切除范圍及頸淋巴清掃方式[6];②股前外側肌皮瓣適用于中、晚期舌癌術后口內遺留較大范圍組織缺損（半側舌及口底缺損或更大），需大面積修復者;③術前根據CTA掃描數據重建供區(qū)三維可視化模型，明確穿支血管的走形、數目、穿支出肌點及與周圍組織結構的空間關系，從而指導術中操作，減小創(chuàng)傷、節(jié)約手術時間。體表標記穿支走形及穿支出肌點時，保持體位與CT掃描時一致;④術前采用脫毛膏處理供區(qū)皮膚，可避免供區(qū)因備皮刀備皮對皮膚造成意外損傷，同時還能延長皮瓣在口內的“無毛發(fā)”時間，減輕患者術后口內異物感，提高舒適度;⑤肌皮瓣斷蒂后，需用配置好的肝素水灌流皮瓣，盡可能將皮瓣血管內的血凝塊沖洗干凈，減少術后吻合口血栓發(fā)生的幾率。血管蒂經下頜骨內側通向頜下區(qū)，避免術后面頰部腫脹壓迫血管蒂。原發(fā)灶切除后需打磨下頜骨內側邊緣尤其是內斜嵴，避免血管蒂受壓致血管危象發(fā)生;⑥術后創(chuàng)面徹底止血，在靠近血管蒂部位采用雙極電凝器止血，防止普通電凝時熱灼傷血管蒂;⑦舌癌術后口底腫脹較重，為避免術后上呼吸道梗阻所致呼吸困難，術中常規(guī)同期行氣管切開術，術后加強氣道護理?？趦韧馇锌诳p合完畢后、麻醉未醒前安置胃管，可避免患者術前、術后安置胃管時的痛苦，若術前安置胃管，還有可能影響手術操作[7];⑧術后患者需平臥、頭頸部制動3～5d，氣墊床可避免出現(xiàn)壓瘡，同時能提高患者舒適度。

股前外側肌皮瓣應用于舌癌術后口內遺留創(chuàng)面的修復重建可較好地恢復患者術后舌、口底外形及功能，供區(qū)并發(fā)癥少。CTA輔助定位穿支血管精確度高，能有效規(guī)避穿支血管解剖變異對皮瓣制取造成的障礙，極大地提高了皮瓣制備的成功率。因此，CTA輔助游離股前外側肌皮瓣是舌癌術后缺損修復的理想選擇，值得臨床推廣應用。

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