譚文剛

(駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河南 駐馬店 463000)

隨著我國人口老齡化趨勢(shì)的加劇，腦卒中發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中在我國的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為246.8/10萬[1]。研究顯示，我國約3/4以上的腦卒中為腦梗死[2]。腦梗死發(fā)展迅速，致死率、致殘率高，對(duì)患者的生活及家庭造成嚴(yán)重影響。腦梗死的臨床治療主要以促進(jìn)已發(fā)生閉塞的血管恢復(fù)血流灌注為主。目前，臨床較為常用的治療方式主要有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓等。盡管靜脈溶栓屬于一級(jí)治療方式[3]，但有文獻(xiàn)報(bào)道稱，因大血管閉塞而引起的急性腦梗死采取靜脈溶栓治療效果較差，且靜脈溶栓的治療時(shí)間窗較短，通常在4 h以內(nèi)；而動(dòng)脈溶栓及機(jī)械取栓的治療時(shí)間窗則可達(dá)到6～8 h，且較靜脈溶栓具有較好的治療效果[4]。機(jī)械取栓治療隨著介入治療的廣泛推廣受到越來越多的重視。本研究對(duì)急性腦梗死患者采取機(jī)械取栓治療，進(jìn)一步探討機(jī)械取栓治療急性腦梗死的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇駐馬店市中心醫(yī)院2014年3月至2017年3月收治的166例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，患者均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。全部患者予以頭部CT或磁共振檢查顯示大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈存在閉塞情況，且均為初次發(fā)病。按照治療方式將患者分為動(dòng)脈溶栓組86例和機(jī)械取栓組80例。動(dòng)脈溶栓組：男51例，女35例；年齡42～76(60.5±7.8)歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間1～7(3.5±1.8)h，美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分[6]7～26(13.1±5.2)分；合并高血壓26例，糖尿病36例。機(jī)械取栓組：男48例，女32例；年齡43～77(61.2±8.1)歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間1～7(3.8±1.7)h，NIHSS評(píng)分8～27(14.2±5.7)分；合并高血壓22例，糖尿病35例。所有患者無顱內(nèi)出血、凝血功能障礙、活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷及其他重要器官功能障礙。2組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院治療時(shí)間、NIHSS評(píng)分及比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬對(duì)本研究知情同意并簽署同意書。

1.2治療方法動(dòng)脈溶栓組患者常規(guī)消毒后采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入6F導(dǎo)管鞘，6F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲的導(dǎo)引下置入責(zé)任動(dòng)脈，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入閉塞的血管近端或血栓遠(yuǎn)端，注入尿激酶10 000 U，通過造影觀察閉塞血管的復(fù)通情況，如閉塞血管未通，可再次注入尿激酶，總量應(yīng)控制在120 萬U以內(nèi)，最后撤出導(dǎo)管。機(jī)械取栓組患者術(shù)前予以0.3 g氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029]口服或鼻飼，常規(guī)消毒后采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入6F導(dǎo)管鞘，6F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲的導(dǎo)引下置入責(zé)任動(dòng)脈。造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，Rebar-18微導(dǎo)管經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)通過閉塞段，經(jīng)造影確認(rèn)血栓遠(yuǎn)近端，將Solitaire支架(美國EV3公司)在栓子處釋放，5 min后關(guān)閉生理鹽水閥門，將Y型閥擰開后拉出Solitaire支架及Rebar-18微導(dǎo)管。同時(shí)，為了避免血栓脫落，采用50 mL注射器負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管。全部患者術(shù)后3 d皮下注射0.4 mL低分子肝素，并每日口服75 mg氯吡格雷、100 mg阿司匹林，雙聯(lián)抗血小板治療21 d后，每日口服100 mg阿司匹林，共90 d。

1.3觀察指標(biāo)2組患者治療后3個(gè)月行頭部CT及磁共振檢查，比較2組患者治療前、治療后24 h及7、30、90 d的神經(jīng)功能恢復(fù)情況和治療前及治療后90 d的神經(jīng)功能狀態(tài)，觀察2組患者術(shù)中血管復(fù)通情況，并比較2組患者治療后的臨床療效及不良反應(yīng)。神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為0～28分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能恢復(fù)越差[6]；神經(jīng)功能狀態(tài)情況采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為0～6分，評(píng)分越高，功能狀態(tài)越差[7]。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：治療后血管復(fù)通，NIHSS評(píng)分減少6分以上，神經(jīng)功能障礙明顯好轉(zhuǎn)；(2)有效：治療后血管達(dá)到有效再通，NIHSS評(píng)分減少3分以上，神經(jīng)功能障礙基本恢復(fù)，工作及生活能夠獨(dú)立完成但較緩慢；(3)無效：血管出現(xiàn)再次狹窄，NIHSS評(píng)分減少低于3分，神經(jīng)功能障礙無改善、惡化或死亡。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[8]。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前、治療后24h及7、30、90dNIHSS評(píng)分比較結(jié)果見表1。2組患者治療前及治療后24 h NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)械取栓組患者治療后7、30、90 d NIHSS評(píng)分顯著低于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

組別nNIHSS評(píng)分治療前治療后24 h治療后7 d治療后30 d治療后90 d動(dòng)脈溶栓組8613.1±5.211.2±4.78.7±3.17.6±2.95.9±2.0機(jī)械取栓組8014.2±5.710.6±4.85.2±2.64.3±2.52.3±1.3t0.7521.1292.9073.1533.366P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.22組患者治療前及治療后90dmRS評(píng)分比較動(dòng)脈溶栓組患者治療前及治療后90 d mRS評(píng)分分別為3.9±0.5和2.2±0.9，機(jī)械取栓組患者治療前及治療后90 d mRS評(píng)分分別為3.8±0.4、1.1±0.3；2組患者治療前mRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.368，P>0.05)；治療后90 d，機(jī)械取栓組患者mRS顯著低于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.572，P<0.05)。

2.32組患者治療后血管復(fù)通情況比較動(dòng)脈溶栓組患者血管完全復(fù)通17例，部分復(fù)通39例，閉塞30例，總復(fù)通率為65.1%(56/86)；機(jī)械取栓組患者血管完全復(fù)通33例，部分復(fù)通37例，閉塞10例，總復(fù)通率為87.6%(70/80)；機(jī)械取栓組患者血管總復(fù)通率高于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.351，P<0.01)

2.42組患者臨床療效比較動(dòng)脈溶栓組患者顯效17例，有效35例，無效34例(其中2例因出現(xiàn)大面積腦梗死死亡，1例因腦出血發(fā)生腦疝死亡)，治療總有效率為60.5%(52/86)；機(jī)械取栓組患者顯效33例，有效37例，無效10例(其中1例患者因大面積腦梗死后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡)，治療總有效率為87.6%(70/80)；機(jī)械取栓組患者治療總有效率高于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.550，P<0.01)

2.52組患者治療后不良反應(yīng)情況比較動(dòng)脈溶栓組患者出現(xiàn)腦出血9例，消化道出血9例，尿路出血8例，再灌注損傷11例，牙齦出血12例，不良反應(yīng)發(fā)生率為67.4%(58/86)；機(jī)械取栓組患者出現(xiàn)腦出血2例，消化道出血1例，尿路出血3例，再灌注損傷3例，牙齦出血5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%(14/80)；機(jī)械取栓組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.092，P<0.01)

3 討論

急性腦梗死患者因局灶性血運(yùn)水平下降，導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損，并進(jìn)一步影響患者的神經(jīng)功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，并危及生命安全[9]。急性腦梗死治療的關(guān)鍵在于盡早恢復(fù)缺血區(qū)域腦組織的血流灌注，如不能在有效的時(shí)間窗內(nèi)使閉塞血管的血流復(fù)通，則會(huì)造成瀕臨缺血壞死的腦組織失去最后的修復(fù)機(jī)會(huì)，出現(xiàn)永久性腦損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生殘疾或死亡[10]。因此，盡早采取溶栓治療，使閉塞血管復(fù)通，恢復(fù)腦細(xì)胞功能，對(duì)急性腦梗死的治療及預(yù)后有著重要意義。

靜脈溶栓是急性腦梗死的一級(jí)治療方式，且靜脈溶栓費(fèi)用低，患者易接受。但有文獻(xiàn)報(bào)道稱，靜脈溶栓時(shí)間窗較小，僅在4 h以內(nèi)，且溶栓過程中還可能誘發(fā)大量出血，另外，溶栓后血管再閉塞的發(fā)生率較高，對(duì)患者預(yù)后有一定的不良影響[4]。因此，針對(duì)靜脈溶栓失敗或不適合靜脈溶栓的患者，可采取機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療。有研究顯示，機(jī)械取栓較動(dòng)脈取栓時(shí)間窗更寬，可達(dá)8～12 h，且隨著取栓裝置的不斷改進(jìn)，時(shí)間窗還在持續(xù)擴(kuò)大[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，動(dòng)脈溶栓為局部用藥接觸溶栓，用藥劑量較小，且出血不良反應(yīng)少，較靜脈溶栓的療效更為顯著[12]。近年來，隨著介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，急性腦梗死的治療方法逐步得到完善，機(jī)械取栓治療也得到一定程度的應(yīng)用及發(fā)展。Solitaire支架屬于一種新型自膨式顱內(nèi)專用取栓支架，在支架的釋放過程中即相當(dāng)于一次支架成形術(shù)，能夠使血流迅速再通，且不損傷內(nèi)膜，可以降低血管痙攣的發(fā)生率；另外，因其具有可回收特點(diǎn)，能夠進(jìn)行2～3次重復(fù)取栓，當(dāng)存在責(zé)任血管重度狹窄時(shí)，機(jī)械取栓具有較大優(yōu)勢(shì)[13]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械取栓組患者治療后7、30、90 d NIHSS評(píng)分顯著低于動(dòng)脈溶栓組，2組患者治療后24 h NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明機(jī)械取栓與動(dòng)脈取栓在術(shù)后24 h內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于動(dòng)脈取栓治療。本研究結(jié)果還顯示，治療后90 d機(jī)械取栓組患者mRS評(píng)分顯著低于動(dòng)脈溶栓組，機(jī)械取栓組患者治療后的血管總復(fù)通率、治療總有效率顯著高于動(dòng)脈溶栓組。說明機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者能夠有效去除血管內(nèi)栓子，使閉塞血管復(fù)通，并顯著促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。

機(jī)械取栓及動(dòng)脈取栓過程中需要應(yīng)用抗凝藥物，在治療過程中常見的不良反應(yīng)主要有腦出血、消化道出血、尿路出血等[15]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械取栓組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于動(dòng)脈溶栓組?？紤]原因?yàn)闄C(jī)械取栓無需大量溶栓藥物，從而降低了因溶栓藥物導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)；其次，取栓所采取的Solitaire支架對(duì)血管損傷較小，同時(shí)，機(jī)械取栓治療減少了治療操作時(shí)間[16]，降低了腦組織缺血損傷后再灌注出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，機(jī)械取栓治療急性腦梗死較動(dòng)脈溶栓治療能夠顯著提高閉塞血管的復(fù)通率，改善患者的神經(jīng)功能及生理功能，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少，治療安全性較好。但目前靜脈溶栓在一定條件下仍屬于急性腦梗死的首選，在實(shí)際臨床工作中需要針對(duì)患者的個(gè)體化情況選擇合適的治療方式。