崔利丹，金志鵬，蘇 軍，王 琪，成怡冰，王群思

(鄭州兒童醫(yī)院PICU，河南 鄭州 450018)

膿毒癥是指細(xì)菌等病原體感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是兒科最常見的急危重癥之一，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙或循環(huán)衰竭，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因[1-3]。感染可使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促使糖皮質(zhì)激素分泌，機體的免疫系統(tǒng)和抗炎反應(yīng)會發(fā)生“瀑布樣”阻斷作用[4-5]。膿毒癥的發(fā)病機制非常復(fù)雜，其中，凝血系統(tǒng)異常是膿毒癥發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)機體觸發(fā)生理性抗凝機制和下調(diào)纖維蛋白溶解使血液處于高凝狀態(tài)時，可造成微血管栓塞及彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，常危及患者生命[6]?；诖?，本研究對不同病情的膿毒癥患者血清中炎性因子、組織因子(tissue factor，TF)及組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)水平進行分析，以期為膿毒癥的臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年12月鄭州兒童醫(yī)院收治的膿毒癥患者為研究對象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合兒童膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)小兒危重病例評分(pediatric critical illness score，PCIS)≤90分或符合美國重癥監(jiān)護病房入院標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)年齡30 d至18歲；(4)住院時間≥3 d。本研究共入選89例患者，根據(jù)病情程度將患者分為膿毒癥組(n=61)、嚴(yán)重膿毒癥組(n=17)和膿毒性休克組(n=11)。膿毒癥組：男38例，女23例；年齡39 d至13歲，中位年齡5歲3個月。嚴(yán)重膿毒癥組：男10例，女7例；年齡36 d至9歲，中位年齡3歲10個月。膿毒性休克組：男7例，女4例；年齡3個月至11歲，中位年齡3歲7個月。3組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者入院后按照病情進行常規(guī)治療，如抗休克、抗感染、炎癥抑制、機械通氣、維持血氣及電解質(zhì)穩(wěn)定等治療。

1.3檢測指標(biāo)患者入院后立即采集靜脈血2 mL，置于38 g·L-1檸檬酸三鈉溶液中，3 000 r·min-1離心10 min，取上層血清于-20 ℃保存，檢測前緩慢復(fù)溫至室溫。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、TF和TFPI水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平；試劑盒均購自美國Becton Dickinson公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.13組患者血清中CRP、TNF-α及PCT水平比較結(jié)果見表1。嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組患者血清中CRP、TNF-α及PCT水平高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；膿毒性休克組患者血清中CRP、TNF-α和PCT水平高于嚴(yán)重膿毒血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表13組患者血清中CRP、TNF、PCT水平比較

組別nCRP/(μg·L-1)TNF-α/(ng·L-1)PCT/(μg·L-1)膿毒癥組6128.43±4.8514.72±6.933.75±2.84嚴(yán)重膿毒癥組1797.59±5.39a61.82±5.31a8.83±2.39a膿毒性休克組11139.35±7.03ab173.04±5.29ab14.47±3.72abF4.5195.7564.721P0.0210.0090.017

注：與膿毒癥組比較aP<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較bP<0.05。

2.23組患者血清中TF和TFPI水平比較結(jié)果見表2。嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組患者血清中TF水平高于膿毒癥組，TFPI水平低于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；膿毒性休克組患者血清中TF水平高于嚴(yán)重膿毒癥組，TFPI水平低于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表23組患者血清中TF和TFPI水平比較

組別nTF/(μg·L-1)TFPI/(μg·L-1)膿毒癥組612.06±1.7159.82±5.85嚴(yán)重膿毒癥組178.16±4.22a23.06±4.01a膿毒性休克組1127.11±5.68ab10.03±3.51abF10.1536.925P0.0000.006

注：與膿毒癥組比較aP<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較bP<0.05。

2.3膿毒癥患者血清中炎性因子及TF、TFPI水平與PCIS評分的相關(guān)性膿毒癥患者血清中CRP、TNF-α、PCT及TF水平與PCIS評分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.76、-0.72、-0.81、-0.70，P<0.05)，TFPI水平與PCIS評分呈顯著正相關(guān)(r=0.73，P<0.05)。

3 討論

凝血功能障礙貫穿整個膿毒癥病程的始終，其在膿毒血癥的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色。有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂是膿毒癥病程的2個關(guān)鍵因素[9]。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，正常狀態(tài)下，血清中CRP水平較低，當(dāng)機體出現(xiàn)損傷或者感染時CRP水平升高。有研究顯示，CRP水平與炎癥反應(yīng)程度呈顯著正相關(guān)[8]。TNF-α是重要的促炎因子，在炎癥反應(yīng)中可激活細(xì)胞因子產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，同時又可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達TF，從而加劇炎癥級聯(lián)反應(yīng)與凝血功能障礙，TNF-α可誘發(fā)白細(xì)胞介素-6及次級炎癥介質(zhì)的合成(如前列腺素、一氧化氮、白三烯等)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，促使炎癥反應(yīng)加重。有研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者血清中TNF-α水平明顯升高，其升高程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在健康人的血清中很難檢測到PCT[10]，但在細(xì)菌感染情況下，由于細(xì)菌內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、組織損傷等多種因素的誘導(dǎo)，PCT水平明顯升高。PCT被認(rèn)為是臨床細(xì)菌感染性疾病診斷的一個有效指標(biāo)。有研究顯示，膿毒癥患者血清中PCT明顯升高，臨床上常將PCT升高作為膿毒癥的診斷指標(biāo)之一[11-13]。本研究結(jié)果顯示，炎性因子CRP、TNF-α和PCT的水平隨著膿毒癥病情的加重而升高，且與PCIS評分呈顯著負(fù)相關(guān)。

膿毒癥患者凝血功能障礙的主要誘因以外源性途徑異常為主，而TF是啟動這一途徑的關(guān)鍵因子。TF是一種不與血液直接接觸的細(xì)胞因子。正常情況下，除血管外層的平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可恒定表達少量TF外，與血漿直接接觸的內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等均無TF表達；一旦血管壁出現(xiàn)損傷，TF釋放到血液系統(tǒng)，血液中TF濃度明顯升高，進而激活凝血系統(tǒng)，同時可激活抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)[14]；TF可介導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，加重炎癥反應(yīng)，甚至引起DIC。本研究結(jié)果顯示，TF水平隨著膿毒癥病情的加重而升高，且與PCIS評分呈顯著負(fù)相關(guān)。

TFPI主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中，是目前唯一能抑制Ⅶa/TF復(fù)合物活性的生理性抗凝物質(zhì)，其表達水平直接影響機體的凝血功能[15]。有研究顯示，膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中，TFPI隨著TF的增加而代償性增加，而且炎性介質(zhì)會促使單核巨噬細(xì)胞激活并分泌少量的TFPI入血，導(dǎo)致血液中TFPI水平升高[15-16]。TF與TFPI不但是維系正常凝血功能的紐帶，同時也是彼此的促發(fā)開關(guān)。在正常狀態(tài)下，TF的促炎作用和TFPI的抗炎作用處于動態(tài)平衡。本研究結(jié)果顯示，隨著膿毒癥不斷加重，TF的促炎作用和TFPI的抗炎作用逐漸失衡，血清中TFPI水平下降，TF水平升高，進一步加重了病情[17]。TFPI是促凝的主要負(fù)性調(diào)節(jié)物，在內(nèi)毒素引起的膿毒癥中具有較強的抗凝作用，可改善患者凝血功能紊亂，從而減輕炎癥反應(yīng)[18]。本研究也顯示，膿毒癥患者血清中TFPI水平與 PCIS評分呈顯著正相關(guān)。

綜上所述，膿毒癥患者均存在凝血功能紊亂狀態(tài)，防治凝血功能紊亂，并阻斷炎癥反應(yīng)與凝血功能障礙的惡性循環(huán)，對阻止膿毒癥進一步發(fā)展有重要意義。膿毒癥患者的病情越嚴(yán)重，其血清中CRP、TNF、PCT及TF水平越高，TFPI水平越低，因此，這些指標(biāo)在判斷膿毒癥病情程度方面有一定的價值，但用來判斷膿毒癥病情程度的明確界值尚不確定，需進一步大樣本多中心研究。