馮 雪 田慶玲 張 雙 陳冬梅 宋 鵬

(唐山市婦幼保健院，唐山063000)

社區(qū)獲得性肺炎是在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等多種微生物引起。臨床表現(xiàn)為咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驅(qū)癥狀呈伴有鼻炎樣癥狀、上呼吸道感染癥狀，包括：鼻塞、噴嚏、聲音嘶啞等，但是并非每一個(gè)社區(qū)獲得性肺炎患者均有前驅(qū)癥狀，并且臨床發(fā)病率根據(jù)病原體不同通常在30.0%～65.0%之間，近年來該病發(fā)生率呈上升趨勢，成為研究熱點(diǎn)[1]。兒童社區(qū)獲得性肺炎疾病誘因較多，發(fā)病過程中常伴有炎癥因子增加及T細(xì)胞水平的改變，IL-17、IL-10及轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)均為常見的炎癥因子[2]。IL-17則反映炎癥嚴(yán)重程度，多與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)；IL-10與TGF-β1均能激活Th17細(xì)胞信號通路增加IL-17細(xì)胞因子水平；IL-10是臨床上相對重要的抗炎因子，在抗炎中發(fā)揮了重要的作用[3]。國內(nèi)學(xué)者研究表明：兒童免疫功能發(fā)育欠完善，感染后免疫失調(diào)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇，從而加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展[4，5]。因此，加強(qiáng)不同病原菌感染兒童社區(qū)獲得性感染肺炎患者炎癥因子、T細(xì)胞水平測定對改善患者預(yù)后具有重要的意義。本課題以2015年5月～2017年10月入院治療的兒童社區(qū)獲得性肺炎患者248例作為對象，探討探討兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體分析及對患兒T細(xì)胞水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2015年5月～2017年10月入院治療的兒童社區(qū)獲得性肺炎患者248例作為研究對象，男134例，女114例，年齡1～12歲，平均(6.74±1.31)歲，病程1～7 d，平均(3.56±1.04)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[6，7]中兒童社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)過胸片、體征及實(shí)驗(yàn)室、痰培養(yǎng)、咽拭子、影像學(xué)檢查最終得到確診；③均能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及伴有明顯精神異常者；②合并支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管異物及肺結(jié)核等肺部疾病者；③合并營養(yǎng)不良、肺寄生蟲病、免疫異常性肺疾病者；④難以遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查或檢查過程中伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對檢查方案知情同意。

1.2方法

1.2.1病原菌鑒定 (1)標(biāo)本采集。①痰液標(biāo)本。所有患兒入院后第1天由檢驗(yàn)科專業(yè)醫(yī)生利用無菌吸痰器完成痰液的采集，將其放置在消毒試管中，標(biāo)本采集后立即送檢完成細(xì)菌的培養(yǎng)[8]。②咽拭子。利用壓舌板輕壓患者舌部，迅速擦拭咽及兩側(cè)腭弓部位的分泌物，將拭子放入試管中，及時(shí)送檢。③肺泡灌洗液。對于支氣管肺泡灌洗患者取5～6 ml，灌洗液，4 500 r/min，離心5 min，取獲得的沉淀，采用革蘭染色、抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)等方法進(jìn)行測定[9]。④尿液標(biāo)本的采集。遵循醫(yī)囑取所有患者10～20 ml中段尿，放置在無菌杯中完成SP尿抗原測定[10]。⑤血液標(biāo)本采集。患兒入院后次日早晨空腹取雙份靜脈血3 ml，4 500 r/min 離心15 min，完成血清分離后放置在-20℃冰箱中，備用[11]。

(2)檢測方法。①呼吸道病毒檢測。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA，歐盟醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司)法測定采集的血清標(biāo)本檢測腺病毒(ADV)、合胞病毒(RSV)、流感病毒A型(INFA)、流感病毒B型(INFB)及副流感病毒型(PIVS)，對于上述檢測方法結(jié)果1項(xiàng)顯示陽性則判斷該疾病[12]。②細(xì)菌培養(yǎng)及檢測。取上述采集標(biāo)本，將其接種在血瓊脂平板、巧克力平板中進(jìn)行培養(yǎng)，37℃下進(jìn)行72 h～7 d培養(yǎng)；采用間接免疫熒光法(IFA)、被動(dòng)凝集法、膠體金法完成尿液、肺泡灌洗液中細(xì)菌測定，測定細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說明完成[13]。③肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體(CP)檢測。采用IFA、被動(dòng)凝集法測定兒童MP及CP，對于測定為陽性者表明MP或CP感染[14]。

1.2.2炎癥因子及T細(xì)胞水平測定 根據(jù)不同病原菌將患者分為肺炎支(衣)原體肺炎、病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、混合感染性肺炎及不明原因肺炎。取一份靜脈血3 ml，4 500 r/min，離心15 min，完成血清分離后放置在-20℃冰箱中，采用ELISA測定IL-17、IL-10及TGF-β1水平；采用流式細(xì)胞儀測定入組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD19+水平，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說明完成[15，16]。

2 結(jié)果

2.1病原學(xué)檢測陽性例數(shù)及構(gòu)成比 見表1。病原學(xué)檢測結(jié)果表明：248例患者病原學(xué)檢測排在前三位的分別為：MP、細(xì)菌、RSV，分別占：43.55%、13.71%和10.89%。

2.2不同病原菌感染類型CAP炎癥因子水平比較 見表2。248例患者中肺炎支(衣)原體肺炎149例，病毒性肺炎23例，細(xì)菌性肺炎31例，混合感染性肺炎15例，不明原因肺炎30例。不同病原菌感染類型CAP性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同病原菌感染類型CAP IL-10水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺炎支(衣)原體肺炎、混合感染性肺炎IL-17、TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎IL-17、TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺炎支(衣)原體肺炎、混合感染性肺炎IL-17、TGF-β1，均高于病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、不明原因肺炎(P<0.05)。

表1病原學(xué)檢測陽性例數(shù)及構(gòu)成比

Tab.1Etiologicaldetectionofpositivecasesandconstitu-entratio

Pathogen typePositive casesPositive rateMP10843.55Bacterial3413.71RSV2710.89CP249.68PIVs208.06INFB114.44ADV83.23INFA83.23Total248100.00

2.3不同病原菌感染類型CAPT細(xì)胞水平比較 見表3。不同病原菌感染類型CAP CD3+、CD4+及CD19+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺炎支(衣)原體肺炎、混合感染性肺炎 CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎 CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺炎支(衣)原體肺炎、混合感染性肺炎CD8+水平均高于病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎及不明原因肺炎(P<0.05)。肺炎支(衣)原體肺炎、混合感染性肺炎CD4+/CD8+比值，均低于病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎及不明原因肺炎(P<0.05)，見表3和圖1。

CAP typenCD3+CD4+CD8+CD19+CD4+/CD8+Pneumonia branch(clothes)pneumonia14960.35±5.3735.91±4.8629.19±5.6827.38±7.811.23±0.43Viral pneumonia2360.88±5.4135.92±4.8721.95±3.5127.41±7.831.64±0.47Bacterial pneumonia3159.96±5.3335.64±4.6121.55±3.5027.31±7.801.65±0.47Mixed with infectious pneumonia1560.34±5.3535.09±4.7329.18±5.6427.40±7.811.20±0.38Unexplained pneumonia3061.09±5.4636.11±4.9115.77±2.9327.12±7.092.29±0.53F-1.0950.8938.5810.2955.923P-0.0520.0630.0380.1310.039

圖1 不同類型病原菌感染T淋巴細(xì)胞流式細(xì)胞圖

3 討論

兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌主要包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、衣原體及支原體。由于兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體類型不同，導(dǎo)致臨床發(fā)病機(jī)制不同，導(dǎo)致病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)上均存在明顯的差異[17,18]。本研究中，病原學(xué)檢測結(jié)果表明：248例患者病原學(xué)檢測排在前三位的分別為：MP、細(xì)菌、RSV，分別占：43.55%、13.71%和10.89%。由此看出：兒童社區(qū)獲得性肺炎致病菌類型較多，且多以肺炎支(衣)原體感染為主，能參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。國內(nèi)學(xué)者研究表明：肺炎支原體與衣原體屬于兒童社區(qū)獲得性肺炎中常見的致病菌，且感染率呈上升趨勢[19,20]。同時(shí)，肺炎支原體肺炎患兒常伴有其他病原菌感染，形成混合型感染[21,22]。

國內(nèi)學(xué)者研究表明：肺炎的發(fā)生、發(fā)展與肺部炎癥反應(yīng)、細(xì)胞炎癥因子水平有關(guān)，抗炎因子與促炎因子的失衡能造成機(jī)體產(chǎn)生炎癥聯(lián)級反應(yīng)，進(jìn)一步加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展[23,24]。本研究中，肺炎支(衣)原體肺炎、混合感染性肺炎IL-17、TGF-β1，均高于病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、不明原因肺炎(P<0.05)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，可能與肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌作用于中性粒細(xì)胞、激活中性粒細(xì)胞，從而釋放大量的細(xì)胞因子，能直接參與炎癥的發(fā)生、發(fā)展，與中性粒細(xì)胞激活、IL-17水平呈正相關(guān)[25,26]。TGF-β1也是兒童社區(qū)獲得性肺炎中常見的炎癥因子，能直接參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。T細(xì)胞亞群具有相對重要的調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能作用，常見的包括：CD3+、CD4+、CD8+及CD19+。CD3+能反映外周血成熟T細(xì)胞功能；而CD4+是輔助誘導(dǎo)性T細(xì)胞，能刺激B細(xì)胞產(chǎn)生Th1、Th2、Th17及Treg等，能分泌多種淋巴細(xì)胞因子，直接參與免疫炎癥反應(yīng)[27,28]；CD4+的減少則能讓機(jī)體逐漸喪失對于抗原的免疫反應(yīng)；在感染肺組織中CD4+水平有助于提高吞噬細(xì)胞活性，有助于提高B細(xì)胞反應(yīng)，促進(jìn)CD8+細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)增，能保持CD8+細(xì)胞的監(jiān)控、殺傷能力。CD8+屬于細(xì)胞毒性T細(xì)胞、抑制性T細(xì)胞亞群，有助于抑制B細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的抗體；而CD19+在兒童社區(qū)獲得性肺炎中能調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞水平，增加炎癥反應(yīng)[29]。本研究中，肺炎支(衣)原體肺炎、混合感染性肺炎CD8+，均高于病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎及不明原因肺炎(P<0.05)。因此，不同病原菌感染兒童T細(xì)胞水平存在明顯的差異，臨床治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病原菌鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果選擇合適的方法治療，治療過程中重視對機(jī)體T細(xì)胞水平的調(diào)節(jié)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)[30]。

綜上所述，兒童社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支(衣)原體肺炎占據(jù)比重較大，能引起機(jī)體炎癥水平聯(lián)級反應(yīng)，降低患兒T細(xì)胞水平，應(yīng)及時(shí)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。