鹿艷，高赟赟，李圣惠，任吉霞，李靜

（解放軍第八十九醫(yī)院藥劑科，濰坊市261021）

2015年2月28日國務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）指出，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助性用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。原國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門又相繼出臺(tái)一系列法規(guī)加強(qiáng)輔助性用藥的臨床使用干預(yù)、重點(diǎn)監(jiān)控[1-3]。

我院結(jié)合臨床實(shí)際，參考地方衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)[4，5]的輔助性用藥管理措施及目錄，通過制定目錄、分級(jí)管理[6]、處方點(diǎn)評、公示質(zhì)控等措施進(jìn)行輔助性用藥規(guī)范化管理?，F(xiàn)對我院輔助性用藥規(guī)范化管理前后的用藥金額及目錄內(nèi)外藥品的用藥金額進(jìn)行比較，討論我院輔助性用藥規(guī)范化管理措施的優(yōu)缺點(diǎn)，為進(jìn)一步降低臨床不合理用藥、抑制藥費(fèi)的不合理增長及推進(jìn)和完善輔助性用藥的規(guī)范化管理提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年1月1日起對我院的輔助性用藥進(jìn)行規(guī)范化管理，按照醫(yī)院實(shí)施輔助性用藥規(guī)范化管理的時(shí)間，以2016年1～9月為干預(yù)前組，以2017年1～9月為干預(yù)后組，通過對比干預(yù)前后輔助性用藥總金額的變化及輔助性用藥目錄內(nèi)的腦苷肌肽注射液與目錄外的復(fù)方曲肽注射液用藥金額的變化，討論輔助性用藥規(guī)范化管理的實(shí)施效果及存在的問題。

1.2 規(guī)范化管理的措施

1.2.1 制定輔助性用藥目錄

按照價(jià)格高、用量大、輔助性治療（依據(jù)說明書）等標(biāo)準(zhǔn)將99種藥物納入輔助性用藥目錄，進(jìn)行規(guī)范化管理[4]。

1.2.2 分級(jí)管理

參考抗菌藥物分級(jí)管理的經(jīng)驗(yàn)對輔助性用藥目錄進(jìn)行分級(jí)管理[6]：前1個(gè)月單品消耗金額/前1個(gè)月輔助性用藥的消耗總金額≥3%的為臨床限制使用類輔助性用藥，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以上的醫(yī)師可以開；前1個(gè)月單品消耗金額/前1個(gè)月輔助性用藥的消耗總金額≥1%的為重度監(jiān)控類輔助性用藥，具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以上的醫(yī)師可以開；其他為普通級(jí)輔助性用藥，具有處方權(quán)的醫(yī)師可以開。

1.2.3 醫(yī)囑點(diǎn)評

每周抽查50份使用輔助性用藥的病例，對醫(yī)師越權(quán)使用、超說明書使用進(jìn)行點(diǎn)評。

1.2.4 公示并納入質(zhì)控

對用藥監(jiān)控中的不合理用藥行為，依據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》的規(guī)定上報(bào)醫(yī)務(wù)處公示并納入質(zhì)控。

2 干預(yù)結(jié)果

2.1 基本資料的一致性

利用PASS合理用藥軟件提取各個(gè)時(shí)間段的出院人數(shù)（表1），從表1中可以看出干預(yù)前后2組的病例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)前后輔助性用藥的總金額差別

通過表2、圖1和表3、圖2可以看出干預(yù)前后組的輔助性用藥，在1～3月時(shí)總金額與人均金額的差別均不大，在4～9月時(shí)干預(yù)后組均明顯低于干預(yù)前組。

2.3 目錄內(nèi)與目錄外的輔助性用藥的金額差別

腦苷肌肽注射液（2ml）與復(fù)方曲肽注射液（2ml）的成分相似，其生產(chǎn)廠家一樣，且均在醫(yī)保范圍內(nèi)，腦苷肌肽注射液納入我院輔助性用藥目錄，復(fù)方曲肽注射液未納入監(jiān)管。

從表4和圖3中可以明顯看出，在實(shí)施輔助性用藥規(guī)范化管理后，目錄內(nèi)的腦苷肌肽注射液的用藥金額持續(xù)下降，而目錄外的復(fù)方曲肽注射液的用藥金額卻較大幅上升。

圖1 干預(yù)前后輔助性用藥的總金額比較

圖2 干預(yù)前后輔助性用藥的人均金額比較

圖3 腦苷肌肽注射液與復(fù)方曲肽注射液的金額比較

表1 干預(yù)前后出院人數(shù)的比較（人數(shù)）

表2 干預(yù)前后輔助性用藥的總金額比較（萬元）

表3 干預(yù)前后輔助性用藥的人均金額比較（元/人）

表4 干預(yù)后腦苷肌肽注射液與復(fù)方曲肽注射液的金額變化（萬元）

3 結(jié)論

自2017年1月1日起對我院的輔助性用藥進(jìn)行規(guī)范化管理，實(shí)施效果顯著，控費(fèi)明顯。目錄內(nèi)的輔助性用藥總金額由2017年1月的513.2萬元降到9月的323.0萬元，下降37.06%；由2016年1～9月的6176.5萬元降到2017年1～9月的3617.5萬元，下降41.43%。

4 討論

輔助性用藥一般具有較廣的適應(yīng)證，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用輔助治療藥物既能促進(jìn)疾病的治愈，又能降低住院費(fèi)用從而減輕患者的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源得到有效的配置；不合理應(yīng)用輔助治療藥物會(huì)增加患者新的病痛，增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7，8]。

從我院實(shí)施輔助性用藥規(guī)范化管理以來，1～3月干預(yù)前后消耗的總金額變化不大，考慮到相關(guān)政策宣傳及領(lǐng)會(huì)還需要一定的時(shí)間；4～9月干預(yù)前后的差距逐漸增大，這說明我們通過制定目錄、分級(jí)管理、處方點(diǎn)評、公示質(zhì)控等措施有效地遏制了我院藥費(fèi)的不合理增長、降低了臨床不合理用藥。

當(dāng)然從輔助性用藥規(guī)范化管理的過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。納入輔助性用藥目錄內(nèi)或外的藥理作用相近的藥物其用藥金額差別顯著：目錄內(nèi)的腦苷肌肽注射液的用藥金額由1月的27.6萬元下降到9月的26.3萬元，下降4.71%；而目錄外的復(fù)方曲肽注射液的用藥金額由1月的31.3萬元上升到9月的58.9萬元，上升88.18%。

哪些品種應(yīng)該納入輔助性用藥目錄，目前爭議較大，國家無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。什么是輔助性用藥[3，9](或稱為輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控藥物或高關(guān)注度藥物），國家目前也尚無統(tǒng)一的定義。截至2017年12月，共有19個(gè)省出臺(tái)重點(diǎn)監(jiān)控藥品政策，其中9個(gè)地區(qū)發(fā)布目錄，包括云南、福建、安徽、四川、青海、內(nèi)蒙古、甘肅、江西、新疆。

但輔助性用藥的監(jiān)管應(yīng)該是政府主導(dǎo)、多方參與、多部門立體全方位的，不能僅僅依靠醫(yī)院，也應(yīng)該在批準(zhǔn)上市、納入醫(yī)保時(shí)受到嚴(yán)格的管控[10]。我們醫(yī)院的監(jiān)管應(yīng)該注重臨床藥師制度建設(shè)，在信息化的助推下加強(qiáng)過程管理，注重從細(xì)節(jié)入手，從每個(gè)患者的用藥環(huán)節(jié)進(jìn)行管控，更加精準(zhǔn)地確保合理用藥[11]。