陳薈酈，陳水生，黃文婕，凌 博

作者單位:(524000)中國廣東省湛江市，湛江中心人民醫(yī)院眼科

0 引言

眼內(nèi)異物是指異物進(jìn)入眼內(nèi)引起的機(jī)械性外傷，眼內(nèi)異物如果不及時(shí)清除容易引起眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，還會(huì)產(chǎn)生化學(xué)或毒性反應(yīng)造成患者失明［1］。非磁性異物是臨床中常見的眼內(nèi)異物，而對(duì)于眼后段非磁性異物臨床中多以手術(shù)治療為主［2］。玻璃體切除術(shù)是目前治療眼后段非磁性異物的主要方法，但是由于眼后段外傷容易引起脈絡(luò)膜破裂造成出血影響手術(shù)視野，從而影響手術(shù)治療效果［3］。術(shù)中應(yīng)用氣液交換可以在液體表面形成表面張力，能夠使視網(wǎng)膜進(jìn)行復(fù)位，減少液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，從而利于手術(shù)操作［4］。根據(jù)相關(guān)研究顯示［5］，氣液交換能夠提高玻璃體摘除術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率。為探究聯(lián)合氣液交換下玻璃體切除術(shù)對(duì)眼后段非磁性異物治療效果及對(duì)術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)的影響，我院對(duì)部分患者進(jìn)行臨床對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2015－04/2017－12收治的84例86眼眼后段非磁性異物患者作為本次研究對(duì)象。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各42例43眼。對(duì)照組單純采用玻璃體切除術(shù)，觀察組采用氣液交換聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、外傷類型、異物位置等一般資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)X線、CT、B超等檢查證實(shí)眼內(nèi)異物位于眼后段;(2)患者既往無眼內(nèi)感染病史;(3)患者及家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者異物位于眼前段;(2)患者外傷前合并白內(nèi)障、青光眼等其他眼部疾病;(3)患者合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能衰竭。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果比較

表3 兩組患者治療前后BCVA比較(，LogMAR)

表3 兩組患者治療前后BCVA比較(，LogMAR)

注:對(duì)照組:單純采用玻璃體切除術(shù);觀察組:采用氣液交換聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1wk 術(shù)后3wk 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo觀察組 43 1.01±0.25 0.90±0.21 0.83±0.19 0.79±0.13 0.58±0.11對(duì)照組 43 1.02±0.24 0.97±0.22 0.91±0.20 0.86±0.17 0.74±0.05

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用玻璃體切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法:麻醉方式采用局部麻醉，患者取平臥位，于睫狀體部位做三切口。如果患者合并前房積血或出現(xiàn)晶狀體混濁應(yīng)首先切除晶狀體或前房積血。觀察組患者手術(shù)過程中因積血造成導(dǎo)管纖維下無法觀察眼部結(jié)構(gòu)時(shí)建立氣液交換。將灌注管連接供氣管，將空氣注入眼內(nèi)，排除眼內(nèi)液體。通過導(dǎo)管纖維照明采用玻璃體切割器切除玻璃體及異物周圍機(jī)化膜。尋找眼內(nèi)異物，并在用四爪式異物爪取出異物，清除眼內(nèi)積血后觀察組采用氣液交換進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位，之后注入硅油，封閉視網(wǎng)膜裂口，縫合上傷口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療。對(duì)照組患者除不進(jìn)行氣液交換，其他手術(shù)過程與觀察組相同。術(shù)后Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶狀體。術(shù)后兩組患者采用左氧氟沙星滴眼液每日4次，每次每眼1滴及氟米龍滴眼液每日4次，每次每眼1滴。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、異物清除率、視網(wǎng)膜復(fù)位率，采用眼底鏡檢查患者視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜恢復(fù)情況。采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3wk，1、3mo時(shí)患者 BCVA 水平［6］，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)進(jìn)行分析。記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3wk，1、3mo時(shí)黃斑中心視網(wǎng)膜厚度。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。治療滿意度采用我院自制量表進(jìn)行評(píng)估(信度系數(shù)0.89，效度系數(shù)0.88)，總分100分，90分及以上為非常滿意，75～89分為比較滿意，60～74分為滿意，60分以下為不滿意?？倽M意率=(非常滿意患者數(shù)+比較滿意患者數(shù)+滿意患者數(shù))/患者總數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)BCVA、黃斑視網(wǎng)膜厚度采用重復(fù)測(cè)量方差分析，在有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的基礎(chǔ)上進(jìn)行LSD－t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);觀察組患者眼內(nèi)異物清除率、視網(wǎng)膜復(fù)位率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者BCVA比較 兩組患者術(shù)前BCVA相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者術(shù)后 1、3wk，1、3mo BCVA較治療前逐漸改善，其中觀察組各時(shí)間點(diǎn)BCVA優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.283，P組間＜0.01;F時(shí)間=13.532，P時(shí)間＜ 0.01;F交互=13.743，P交互＜0.01)，見表 3。

2.3 兩組患者治療后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較 兩組患者術(shù)后1d黃斑中心視網(wǎng)膜厚度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組術(shù)后 1、3wk，1、3mo 患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度逐漸降低，且觀察組黃斑中心視網(wǎng)膜厚度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)用意義(F組間=16.298，P組間＜0.01;F時(shí)間=13.475，P時(shí)間＜0.01;F交互=15.283，P交互＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較(，μm)

表4 兩組患者治療后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較(，μm)

注:對(duì)照組:單純采用玻璃體切除術(shù);觀察組:采用氣液交換聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療。

組別 眼數(shù) 術(shù)后1d 術(shù)后1wk 術(shù)后3wk 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo觀察組 43 353.7±92.3 331.4±88.4 311.7±86.1 284.3±83.2 213.2±78.8對(duì)照組 43 357.4±97.1 341.4±95.2 324.4±88.5 318.1±86.2 247.1±76.4

表5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較眼(%)

表6 兩組患者治療滿意度比較例(%)

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)一定程度不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處置后均明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.963，P=0.047)，見表 5。

2.5 兩組治療滿意度比較 兩組患者治療滿意度相比，觀察組滿意度為93%，對(duì)照組為74%，觀察組治療總滿意率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.487，P=0.019)，見表 6。

3 討論

眼內(nèi)異物是臨床中較為常見的意外傷害事件，眼內(nèi)異物能夠引起患者視力發(fā)生障礙并且異物在眼內(nèi)能夠發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)甚至毒性反應(yīng)［7］。眼內(nèi)異物能夠造成患者視力損傷，尤其是眼后段異物，如果不及時(shí)清除，甚至?xí)鸹颊呤鳎?］。隨著眼內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，玻璃體切除術(shù)成為目前臨床中常用的眼內(nèi)異物清除方法。但是由于眼后段位置比較深，而且容易受到出血、血腫等原因影響手術(shù)視野，因此臨床中單純采用玻璃體切除術(shù)手術(shù)難度較大，而且術(shù)后并發(fā)癥較多［9］。氣液交換術(shù)是利用氣體密度較低的原理，通過將氣體注入眼內(nèi)，同時(shí)將眼內(nèi)血液等影響視野的液體置換出眼外，從而改善操作視野［4］。本次研究中，對(duì)照組患者采用單純玻璃體切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者采用氣液交換聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療。兩組患者手術(shù)時(shí)間相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。結(jié)果表明，聯(lián)合氣液交換利于手術(shù)操作，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。根據(jù)孟祥艷等［10］研究，采用氣液交換術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均62.84±10.15min，視網(wǎng)膜復(fù)位率為90%(27/30)，與本次研究結(jié)果相似。

本次研究中，兩組患者異物清除率相比，觀察組明顯高于對(duì)照組。分析其原因可能與采用氣液交換改善手術(shù)視野有關(guān)，通過氣液交換后術(shù)者能夠更加清晰地觀察眼內(nèi)情況，利于眼內(nèi)異物的清除［5］。眼內(nèi)異物容易引起視網(wǎng)膜損傷，造成神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落，因此視網(wǎng)膜是否復(fù)位成功對(duì)患者治療效果有很大影響［11］。本次研究中，觀察組患者視網(wǎng)膜復(fù)位率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明采用氣液交換能夠提高視網(wǎng)膜復(fù)位率。氣液交換提高視網(wǎng)膜修復(fù)率一方面與氣液交換能夠改善手術(shù)視野，方便術(shù)者操作;另一方面注入氣體后能夠在氣體與眼內(nèi)液體解除表面形成一定表面張力，從而使視網(wǎng)膜上皮層與色素上皮緊貼并封閉裂孔，從而利于視網(wǎng)膜復(fù)位［12］。根據(jù)閆愛民等［13］研究顯示，采用氣液交換進(jìn)行玻璃體切除術(shù)能夠顯著提高手術(shù)視網(wǎng)膜修復(fù)率，研究結(jié)果與本次結(jié)果相似。

本次研究中，對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BCVA進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視力水平高于對(duì)照組。結(jié)果表明采用氣液交換聯(lián)合玻璃體摘除術(shù)能夠提高患者視力，利于改善預(yù)后。黃斑是視網(wǎng)膜中感知光的重要部分，是維持視力功能的結(jié)構(gòu)。眼內(nèi)異物能夠刺激眼內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生，引起黃斑視網(wǎng)膜水腫［14］。本次研究中，兩組患者術(shù)后1、3wk，1、3mo黃斑視網(wǎng)膜厚度相比，觀察組均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果表明，采用氣液交換聯(lián)合玻璃體切除術(shù)有助于改善眼內(nèi)異物患者術(shù)后黃斑水腫，利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可能與采用氣液交換后提高異物清除率，降低異物刺激導(dǎo)致的黃斑水腫有關(guān)，通過提高異物清除效果，減少異物對(duì)視網(wǎng)膜的影響，從而利于水腫消退。本次研究還對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，觀察組患者醫(yī)源性視網(wǎng)膜小裂孔、視網(wǎng)膜脫離、術(shù)后高眼壓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于對(duì)照組，主要原因可能與聯(lián)合氣液交換下玻璃體切除術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間、提高異物清除率等有關(guān)。兩組治療滿意度相比，觀察組顯著高于對(duì)照組，主要原因與聯(lián)合氣液交換下玻璃體切除術(shù)提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，因此聯(lián)合氣液交換下玻璃體切除術(shù)更容易得到患者的認(rèn)可。

綜上所述，采用氣液交換聯(lián)合玻璃體切除術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者視網(wǎng)膜修復(fù)率，有助于改善患者黃斑視網(wǎng)膜水腫，提高術(shù)后視力恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。