袁 媛，吳 珊＊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院神經(jīng)內(nèi)科，貴州貴陽 550004)

帕金森病(Parkinson disease，PD)患者可合并吞咽障礙，造成嗆咳、誤吸等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。有報道顯示，至少三分之一的帕金森病患者存在口咽吞咽困難［1］，在合并吞咽障礙的帕金森病患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率升高，死亡率也增加故客觀、準(zhǔn)確的評估吞咽障礙對指導(dǎo)治療及患者康復(fù)尤為重要。本研究采用超聲評估帕金森病患者的吞咽功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月～2017年10月住院的PD患者38例作為PD組，均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會中國帕金森病治療指南(第三版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。PD組男性19例(50.0%)、女性19例(50.0%)，年齡54～86歲、中位年齡73.5歲，病程均在2～12年，均無明顯智能減退，合并糖尿病 5例(13.2%)、高血壓20例(52.6%);依據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行Hoehn-Yahr分級。另選取40例無吞咽障礙的同期住院的后循環(huán)缺血病人為對照組，男性20例(50.0%)、女性20例(50.0%)，年齡50～80歲、中位年齡70歲，合并糖尿病8例(20.0%)、高血壓16例(40.0%)。兩組患者性別、年齡及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PD組患者均自訴有吞咽障礙，可表現(xiàn)為進(jìn)水或進(jìn)食時有嗆咳或梗咽感、吞咽不順利，需多次、小口、少量吞咽，偶有誤吸等。所有受試者意識清楚，無認(rèn)知障礙［經(jīng)簡易智能量表(MMSE)評估排除認(rèn)知障礙］，無咽喉部炎癥，無卒中病史等其他易引起吞咽困難的疾病，且能保持直立坐位配合檢查。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

采用Philips公司iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～5 MHz。操作由2位醫(yī)生完成，1人固定探頭，1人觀察超聲圖像及操作超聲儀器?；颊呷∽?，固定患者頭部，將超聲探頭先放置于頜下正中，囑患者做吞咽動作，隨著舌的運動，屏幕上會呈現(xiàn)出相應(yīng)的曲線變化，根據(jù)曲線變化的起始與結(jié)束，可測量出舌體在吞咽過程中的運動總時間，以此代表吞咽過程中口腔期的時間;將探頭放置于舌骨與甲狀軟骨上緣之間，囑患者做吞咽動作，測量曲線起始與結(jié)束，以此代表吞咽過程中咽期的運動總時間(圖1)。同樣方法采集患者吞咽5 mL水時的兩期圖像，記錄所需時間。每兩次吞咽間隔至少30 s，避免吞咽肌群疲勞。比較兩組受試者空咽及吞咽5 mL水時口腔期及咽期的運動時間，Logistic回歸分析 PD患者吞咽功能的影響因素。

圖1 口腔期及咽期超聲圖像Fig.1 Ultrasound images of oral and pharynx phase

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同組數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立t檢驗;Logistic回歸分析PD患者吞咽功能的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 空咽及吞咽5 mL水時各期的運動時間

對照組及PD組受試者空咽及吞咽5 mL水時各期的運動時間組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但PD組受試者空咽及吞咽5 mL水時口腔期及咽期的運動時間均明顯長于對照組受試者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 吞咽功能影響因素的Logistic回歸分析

以性別、年齡、病程、Hoehn-Yahr分級為自變量，Logistic回歸分析PD患者吞咽功能的影響因素，結(jié)果顯示，病程和Hoehn-Yahr分級是影響PD患者吞咽功能的危險因素(P＜0.05)，性別和年齡對PD患者吞咽功能無明顯影響(P＞0.05)，見表2。

表1 對照組及PD組受試者空咽及吞咽5 mL水各期的運動時間比較(±s)Tab.1 Comparison of movement time of just swallowing and swallowing 5 mL water between control group and PD group

表1 對照組及PD組受試者空咽及吞咽5 mL水各期的運動時間比較(±s)Tab.1 Comparison of movement time of just swallowing and swallowing 5 mL water between control group and PD group

(1)與對照組同時期比較，P＜0.05

時期 對照組空咽 吞咽5 mL水PD 組空咽 吞咽5 mL水口腔期 1 751.64±314.76 1 693.09±397.94 2 341.07±831.16(1) 2 103.73±695.95(1)咽期 1 935.62±440.28 1 811.33±402.58 2 321.18±634.29(1) 2 508.88±615.78(1)

表2 PD患者吞咽功能影響因素的二元Logistic回歸分析Tab.2 Binary Logistic regression analysis of factors influencing swallowing function in patients with PD

3 討論

PD是臨床中常見的易出現(xiàn)吞咽障礙的疾病，且后期易導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等相關(guān)并發(fā)癥，并可導(dǎo)致營養(yǎng)及水?dāng)z入不足，隨著老齡化的快速進(jìn)展，PD這一類與年齡相關(guān)的疾病患者越來越多，所以由吞咽障礙所帶來的問題將越來越突出。故客觀、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)吞咽障礙出現(xiàn)的部位及潛在的吞咽障礙風(fēng)險并加以相應(yīng)的康復(fù)治療對預(yù)防或防止并發(fā)癥有重要意義，尤其是預(yù)防隱匿性誤吸(silent aspiration)［3］。2000年，有學(xué)者將 B+M 型超聲應(yīng)用于對吞咽過程中舌的觀察［4］，后有更多學(xué)者開始使用這項技術(shù)來評估吞咽功能［5－7］。Shawker等［8－9］用其評估吞咽過程中舌的運動，而李昶田［6］的研究中表明吞咽障礙的患者在口腔期的運動時間較正常受試者長;而對咽期的評估，也陸續(xù)有人探索［10］。本研究中，對照組受試者空咽及咽5 mL水于口腔期及咽期的吞咽運動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即可認(rèn)為在健康人中有無食物或水的刺激，對吞咽動作的完成時間無明顯影響;不論口腔期還是咽期，吞咽5 mL水均比空咽所需時間縮短，可以認(rèn)為少量水的刺激可促進(jìn)吞咽動作的完成，這與Miller等［11］發(fā)現(xiàn)的吞咽5 mL和10 mL吞咽物較空咽時所用時間縮短結(jié)論相同，這可能是適當(dāng)?shù)拇碳つ艽龠M(jìn)咽縮肌收縮所致;但由于本研究中5 mL量較少，尚未達(dá)一口量上限［12］，故大于5 mL吞咽量時吞咽運動的影響需進(jìn)一步研究。

PD組受試者空咽及咽5 mL水于口腔期及咽期的吞咽運動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但于咽期吞咽5 mL水比空咽所需時間增加，這與謝朝艷等［13］發(fā)現(xiàn)的PD患者食用稀流質(zhì)更易發(fā)生咽期吞咽困難的結(jié)論一致。故可建議PD患者以進(jìn)食固體食物或者黏稠度高的食物以避免嗆咳等。PD組與對照組受試者的數(shù)據(jù)比較可看出，不論是空咽還是咽5 mL水，在口腔期及咽期兩組所用時間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與PD患者口腔及咽喉部肌肉肌張力增高有關(guān)。由此可見，利用超聲探測技術(shù)，能很好的辨別吞咽障礙人群。有研究表明，PD患者口腔期的功能障礙與患者的舌頭運動控制障礙有關(guān)［14］，吞咽時間延長與口腔食物殘留、舌根移送延遲、咽移送延遲均相關(guān)［13，15－16］，通過超聲下更能客觀的證實PD患者吞咽時間的延長。

Logistic回歸分析顯示，病程和Hoehn-Yahr分級是影響PD病人吞咽功能的危險因素。對病程長且Hoehn-Yahr分級高的易發(fā)生吞咽障礙的PD患者，可予藥物治療，比如流涎的治療可以通過減少唾液分泌或改善吞咽功能來實現(xiàn)。使用抗膽堿能藥物可以減少唾液分泌，但是，這些藥物有便秘、尿潴留、視力模糊、出汗減少、易怒等不良反應(yīng)。亦可予康復(fù)治療，PD合并吞咽困難的患者康復(fù)治療比補償療法更能增加吞咽的安全性及長期的生活質(zhì)量，口腔康復(fù)練習(xí)，包括舌、唇及下頜的運動，常常用來改善吞咽困難患者的吞咽功能。

綜上所述，超聲探測技術(shù)用于篩查吞咽障礙的人群具有易操作、無輻射等優(yōu)點?？傊?，隨著對超聲引導(dǎo)下不同病種吞咽運動規(guī)律的深入研究，可進(jìn)一步發(fā)掘超聲在吞咽障礙功能評估中的應(yīng)用價值。本研究的局限性在于樣本量尚小，且部分PD患者已經(jīng)用藥，可能會造成統(tǒng)計學(xué)上的差異，將來仍需要擴大樣本量進(jìn)一步研究。