宋書婷 ，韓 輝 ，馬 斌

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230038）

近年來，腦血管病的發(fā)病率逐年上升。其中，腦梗死的發(fā)生約占全部腦血管病的70%以上，腦梗死急性期發(fā)病急，多采用西醫(yī)療法，而腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，多伴有或多或少不同神經(jīng)功能缺失癥狀，此期，中醫(yī)治療較西醫(yī)治療更具明顯的優(yōu)勢(shì)。腦梗死中醫(yī)歸屬于中風(fēng)范疇，并認(rèn)為氣虛血瘀是其根本病機(jī)，因此針對(duì)腦梗死的防治，尤其是腦梗死恢復(fù)期，益氣活血法是其治療大法。近些年，關(guān)于益氣活血法治療腦梗死恢復(fù)期的臨床試驗(yàn)報(bào)道較多。本研究旨在整合分析這些臨床試驗(yàn)，運(yùn)用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)其臨床療效，為其廣泛應(yīng)用于臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資 料

查閱2009年-2017年近9年國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于益氣活血法治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.2 方 法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“腦梗死”“恢復(fù)期”“益氣活血法”“氣虛血瘀證”等為關(guān)鍵詞，檢索2009年-2017年知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，查閱并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振等影像學(xué)檢查確診為腦梗死恢復(fù)期的病人；②中醫(yī)辨證分型為缺血性中風(fēng)（氣虛血瘀證）的患者，且患者病程在2 w以上、半年以內(nèi)。性別、年齡不限。③研究所納入的文獻(xiàn)中所涉及的試驗(yàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且各組試驗(yàn)的病人均衡性較好，組間各項(xiàng)指標(biāo)在治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.3 試驗(yàn)干預(yù)措施 以下任意之一：①對(duì)照組為常規(guī)治療，試驗(yàn)組為常規(guī)治療+益氣活血法方（劑型不限），兩組其他干預(yù)措施一致；②對(duì)照組為常規(guī)治療+其他治療，試驗(yàn)組為常規(guī)治療+益氣活血法方（劑型不限）+其他治療，其他治療指的是除益氣活血法方（劑型不限）和其他中藥湯劑類之外的任何藥物治療和非藥物治療。各組所用的其他干預(yù)措施保持一致。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) ①臨床有效率；②神經(jīng)功能缺損改善情況。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)方案非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②結(jié)局指標(biāo)未包含臨床有效率、神經(jīng)功能缺損改善情況；③文章多次重復(fù)發(fā)表；④納入病例包括其他腦血管疾??；⑤在試驗(yàn)過程中，加用了其他改善腦供血、供氧藥物而可能影響治療效果；⑥在臨床研究中以益氣活血方作為對(duì)照組用藥。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量采用Jadad量表評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)量通過森林圖（forestplot）來表示。觀察指標(biāo)有效率OR描述，神經(jīng)功能缺損評(píng)分SMD描述，各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間表示。通過Z值和P值來判斷森林圖顯示的檢驗(yàn)結(jié)果，或用合并統(tǒng)計(jì)量95%可信區(qū)間來判斷，兩者的判斷結(jié)果一致。當(dāng)納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P＜0.05時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。另外，Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性通過敏感性分析檢測(cè)，Meta分析過程中是否發(fā)生了發(fā)表偏倚通過漏斗圖的對(duì)稱程度來判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

經(jīng)篩查后最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有11篇，對(duì)該11篇文獻(xiàn)［1-11］進(jìn)行Jadad評(píng)分，結(jié)果顯示：該11篇文獻(xiàn)均屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，3分的有1篇，2分的有4篇，其余6篇都是1分。

2.2 結(jié)果分析

2.2.1 總有效率 基本治愈、顯效和有效判定為有效，無效、惡化和死亡判定為無效，對(duì)該11篇文獻(xiàn)的報(bào)告提取的數(shù)據(jù)作Meta分析，結(jié)果見圖1。

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療總有效率的森林圖

從森林圖的分析結(jié)果顯示，該研究的同質(zhì)性較好（P=0.62，I2=0%＜50%），因?yàn)镻＞0.05，故采用固定效應(yīng)模型分析，Z=8.85，P＜0.000 01，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，該研究的OR總體95%CI［3.06，5.78］，表明該研究試驗(yàn)組的有效率高于對(duì)照組。

2.2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 神經(jīng)功能缺損評(píng)分將各組治療前后的神經(jīng)功能評(píng)分作對(duì)比以判斷療效，治療前各研究異質(zhì)性很?。≒=0.76，I2=0%），治療前治療組和對(duì)照組的神經(jīng)功能缺損情況基本一致（SMD：0.02［-0.40，0.36］），其組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.12，P=0.91＞0.05），結(jié)果見圖 2。治療后兩組缺損評(píng)分做Meta分析，判斷益氣活血法對(duì)神經(jīng)功能缺損的改善情況。治療后Meta分析結(jié)果見圖3。治療前后各研究結(jié)果的異質(zhì)性很大（P＜0.000 1，I2=74%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型來進(jìn)行合并效應(yīng)分析。表明11項(xiàng)神經(jīng)功能缺損研究效應(yīng)的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=20.01，P＜0.000 01）。SMD總體95%CI［-3.52，-2.89］，該研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組在改善患者神經(jīng)功能缺損的方面更勝一籌。

圖2 治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分分析的森林圖

2.2.3 敏感性 神經(jīng)功能的Meta分析異質(zhì)性較大，排除一些可能會(huì)影響研究結(jié)果的研究，重復(fù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果其與排除前的合并效應(yīng)量如出一轍，表明該Meta分析的結(jié)果是相對(duì)比較穩(wěn)定的。

2.2.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖呈現(xiàn)出明顯的不對(duì)稱，因此我們認(rèn)為可能存在很大的發(fā)表偏倚。結(jié)果見圖4。

圖3 治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分分析的森林圖

3 討論

圖4 治療總有效率的漏斗圖

根據(jù)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益氣活血法治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證較常規(guī)西藥治療的療效更加顯著，能有效地改善神經(jīng)功能缺損癥狀，兩組的總效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。所納入的文獻(xiàn)研究在神經(jīng)功能缺損評(píng)分分析中存在異質(zhì)性，敏感性分析結(jié)果表明，Meta分析的結(jié)果是穩(wěn)定可靠的。益氣活血法在治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證方面有顯著性療效。但由于本研究所納入的資料較少，有必要開展一系列設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行?、安慰劑平行以及隨訪時(shí)間充足的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步完善評(píng)價(jià)。