張 娜，劉 紅，楊新顏，楊 琳，孫 錚

(1. 泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 泰安 271000; 2. 泰安市中心醫(yī)院科研科,山東 泰安 271000; 3. 泰山學(xué)院校醫(yī)院內(nèi)科,山東 泰安 271000; 4. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科,山東 泰安 271000; 5. 泰山醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)系,山東 泰安 271000 )

2003 年Hilker等[1]首次提出腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)的概念,指原無肺部感染的卒中患者所罹患感染性肺實(shí)質(zhì)和/或炎癥,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。SAP是腦卒中的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者病情加重和死亡的重要原因。在我國每年新發(fā)的 200 萬例腦卒中患者中，約 10%由于肺炎而死亡[2]。潘永惠等[3]回顧性研究742 例老年腦卒中患者，91 例發(fā)生SAP的患者病死率為 24.18%，651 例未發(fā)生SAP的患者病死率為 1.23%。SAP作為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，對(duì)患者安全和醫(yī)療質(zhì)量有直接影響。盡管目前臨床上對(duì)SAP的防控取得了較大的進(jìn)步，但作為腦卒中常見的并發(fā)癥，依然是臨床工作關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)SAP風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。SAP比較復(fù)雜，涉及的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，如何盡早有效地識(shí)別SAP的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)降低SAP的發(fā)生有重大影響。目前，國內(nèi)對(duì)SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究鮮有報(bào)道，本研究從SAP感染特點(diǎn)和防控現(xiàn)狀出發(fā)，識(shí)別SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提高SAP的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，以期提高臨床護(hù)士識(shí)別SAP風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低SAP的發(fā)生率，促進(jìn)患者安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 訪談對(duì)象 選取醫(yī)院感染管理科、護(hù)理管理及神經(jīng)科等專業(yè)領(lǐng)域共25名臨床護(hù)理人員及護(hù)士長。選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)了解SAP相關(guān)知識(shí)，或在神經(jīng)科從事過護(hù)理工作；(2)自愿參加本訪談；(3)具有良好的溝通能力。

1.1.2 遴選專家 與6名腦卒中相關(guān)科室專家面對(duì)面進(jìn)行訪談，根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修改，然后進(jìn)行兩輪德爾菲專家咨詢。專家選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加本課題，并保證能持續(xù)參加本課題研究的專家；(2)從事神經(jīng)科護(hù)理或護(hù)理管理工作；(3)本科及以上學(xué)歷水平；(4)中級(jí)及以上職稱；(5)具有8年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。16 名專家的情況統(tǒng)計(jì): (1)年齡: 30～40歲6名，41～50 歲6名，>50歲4名; (2)領(lǐng)域: 感染科3名，護(hù)理管理科3名，神經(jīng)科10名; (3)學(xué)歷: 本科11名，碩士5名; (4)工作年限: 10～20年7名，21～30年4名，31～40年5名; (5) 職稱: 主管護(hù)師8名，副主任護(hù)師4名，主任護(hù)師4名。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析法 檢索和查閱國內(nèi)外醫(yī)院感染管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、護(hù)理管理學(xué)等文獻(xiàn)，在廣泛研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，獲取國內(nèi)外SAP和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，整理出SAP重要的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談法 采用開放性調(diào)查法，與 25名醫(yī)院感染管理科工作人員及腦卒中專科護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，初步擬定SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基本框架。

1.2.3 德爾菲法 運(yùn)用德爾菲法對(duì)SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂完善，由16 位專家參與2輪專家咨詢，調(diào)查前與所選的專家先進(jìn)行電話溝通，通過當(dāng)面或以電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)送調(diào)查問卷，構(gòu)建了包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和33個(gè)二級(jí)指標(biāo)的SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.4 層次分析法 通過發(fā)放專家調(diào)查問卷，收集矩陣數(shù)據(jù)，結(jié)合各專家的權(quán)威系數(shù)，計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重以及組合權(quán)重，并對(duì)各指標(biāo)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 Excel 2007及SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理、分析、處理。描述性分析用均數(shù)、百分比等表示。利用專家積極性系數(shù)、權(quán)威性系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)，以及變異系數(shù)分析咨詢結(jié)果的可靠性。應(yīng)用yaahp 10.0軟件，確定各指標(biāo)的權(quán)重，并運(yùn)用乘積法求得組合權(quán)重。專家的積極性采用問卷的回收率表示，>70%說明本研究有效程度高[4]。專家的權(quán)威性采用專家的權(quán)威系數(shù)表示，>0.7表示咨詢結(jié)果可接受[5]。專家意見協(xié)調(diào)程度用和諧系數(shù)(肯德爾W系數(shù))表示，肯德爾W系數(shù)的范圍在 0～1 之間，分值越大，協(xié)調(diào)程度越高[6]。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家咨詢情況分析

2.1.1 專家的積極性 本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，第一輪發(fā)放問卷18份，回收有效問卷16份， 有效回收率為88.89%。 第二輪發(fā)放問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率為100%，兩輪專家咨詢問卷的回收率均>85%，本研究有效程度高。

2.1.2 專家的權(quán)威性 專家的權(quán)威性對(duì)咨詢結(jié)果的可靠性具有重大影響。專家權(quán)威系數(shù)一般由專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)、專家的學(xué)術(shù)水平和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度組成。專家咨詢結(jié)果顯示，16 位專家權(quán)威系數(shù)在 0.73～0.96，群體權(quán)威系數(shù)為0.8，個(gè)體權(quán)威系數(shù)和群體權(quán)威系數(shù)均大于 0.7，本研究專家的權(quán)威性較高。

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用協(xié)調(diào)系數(shù)對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行分析，專家意見協(xié)調(diào)程度用和諧系數(shù)(肯德爾W系數(shù))表示。詳見表1。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選 在專家咨詢過程中，對(duì)各指標(biāo)給予了意見與建議，其中5名專家認(rèn)為 “卒中嚴(yán)重程度 ” 和 “卒中類型和部位” 有重復(fù)之處，可以合并，改為“病情嚴(yán)重程度”；3 名專家認(rèn)為“心臟病史”和“慢性肺部疾病”都屬于基礎(chǔ)疾病，可以合并，改為“基礎(chǔ)疾病”；“患者的期望值”均值<4.0，并且 2 名專家認(rèn)為其與肺炎的發(fā)生關(guān)系不大，建議刪除；4 名專家認(rèn)為“基礎(chǔ)知識(shí)”和“專科知識(shí)”有交叉之處，并且“專科知識(shí)”與課題更緊密，對(duì)肺炎的發(fā)生影響更大，建議刪除“基礎(chǔ)知識(shí)”，保留“?？浦R(shí)”；5 名專家提出“?？萍寄堋焙汀盁o菌操作技能”內(nèi)容相近，但“無菌操作技能”對(duì)肺炎的發(fā)生影響更大，建議刪除“專科技能”，保留“無菌操作技能”。經(jīng)課題組商議后，采納大部分專家的建議，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，合并4個(gè)指標(biāo)，刪除3個(gè)指標(biāo)，最終形成包含 33 項(xiàng)指標(biāo)的指標(biāo)體系。

表1SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)專家意見協(xié)調(diào)程度

Table1Coordination extent of experts’ opinions on nursing risk assessment for SAP

輪次指標(biāo)W系數(shù)χ2P 第一輪一級(jí)指標(biāo)0.28722.940.000二級(jí)指標(biāo)0.261154.380.000第二輪一級(jí)指標(biāo)0.33825.310.000二級(jí)指標(biāo)0.420201.390.000

2.3 指標(biāo)權(quán)重的確定 利用層次分析法確定指標(biāo)的權(quán)重，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用 Saaty 相對(duì)重要性等級(jí)表，運(yùn)用yaahp 10.0分別錄入16名專家的判斷矩陣，計(jì)算一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。對(duì)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重運(yùn)用算數(shù)平均法得出代表16名專家集中意見的權(quán)重值。計(jì)算二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，并運(yùn)用乘積法求得組合權(quán)重。見表2。

表2 SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)管理的模式最早起源于美國[7]，國外許多大醫(yī)院形成了較為完善的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理模式[8]，而我國的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理起步較晚。在醫(yī)院感染領(lǐng)域，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少，缺乏科學(xué)化、系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者對(duì)臨床護(hù)理工作質(zhì)量要求有所提高，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的研究也勢(shì)在必行。

對(duì)于SAP，國外學(xué)者雖然研制了幾種量表，但尚未在前瞻性臨床試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證，且我國對(duì)于國外量表還未進(jìn)行全面研究。國內(nèi)SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究處于起步階段，一些研究者進(jìn)行了相關(guān)研究，但研究僅限于 SAP 風(fēng)險(xiǎn)因素以及相關(guān)的預(yù)防措施，未形成系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模式仍處于探索研究階段。因此，本研究通過查閱和整合相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合腦卒中患者此特殊群體，對(duì)SAP進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究，構(gòu)建SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系，引入風(fēng)險(xiǎn)管理的理念，做到風(fēng)險(xiǎn)管理，感控先行。本研究突破以往SAP研究的局限性，系統(tǒng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)其新的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模式進(jìn)行深入研究，積極開展臨床護(hù)理改革方面的探索，將課題相關(guān)研究內(nèi)容融入到臨床實(shí)踐中，分析SAP發(fā)生的各項(xiàng)影響因素，科學(xué)評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療資源，為SAP的護(hù)理提供新的理論視角，為臨床工作提供可操作性建議，開拓SAP護(hù)理研究的新領(lǐng)域，提高SAP風(fēng)險(xiǎn)管理的能力，提高臨床護(hù)士識(shí)別SAP風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低SAP的發(fā)生率，促進(jìn)患者安全。

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的意義 自2004年世界衛(wèi)生組織創(chuàng)建了患者安全聯(lián)盟后，患者醫(yī)療安全問題越來越受到人們的重視。在國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(huì)(JCI)[9]發(fā)布的 2007 年國際患者安全目標(biāo)的第 5 條，明確指出了降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)要求。 1986 年全國醫(yī)院感染管理監(jiān)測與控制研究協(xié)調(diào)小組在衛(wèi)生部醫(yī)政司的領(lǐng)導(dǎo)下建立，開始了全國醫(yī)院感染管理工作[10]。實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理是保障患者安全的關(guān)鍵，而有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的有效途徑。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，可以盡早識(shí)別高危險(xiǎn)因素，進(jìn)而進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，找出高危環(huán)節(jié)，盡早采取有效措施，降低患者SAP發(fā)生的危險(xiǎn)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。本研究基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用研究，擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)在醫(yī)院感染的應(yīng)用領(lǐng)域，對(duì)有效提高臨床護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)SAP的高危因素，采取有效預(yù)防措施降低SAP的發(fā)生具有十分重要的作用。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的可靠性分析 基于文獻(xiàn)研究和質(zhì)性研究的方法，對(duì)25名臨床護(hù)士進(jìn)行臨床調(diào)查，初步構(gòu)建了包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和38個(gè)二級(jí)指標(biāo)在內(nèi)的SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，與風(fēng)險(xiǎn)管理理論的基礎(chǔ)相吻合，一定程度上說明了所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和合理性。德爾菲專家咨詢共有16名專家參與，均具有豐富的臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)SAP具有一定的了解，兩輪專家咨詢，專家的權(quán)威系數(shù)為0.8，具有較高的權(quán)威性，且專家協(xié)調(diào)系數(shù)第二輪較第一輪明顯提高，說明專家意見較協(xié)調(diào)，咨詢結(jié)果可靠、有效。結(jié)合德爾菲專家咨詢法，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的內(nèi)容以及命名等進(jìn)行修改、添加、刪除等，最終形成了包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和33個(gè)二級(jí)指標(biāo)在內(nèi)的SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。結(jié)合德爾菲專家咨詢與層次分析法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定量與定性分析，量化指標(biāo)，最終確定了各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，并通過了一致性檢驗(yàn)，保證了指標(biāo)體系的科學(xué)性和合理性。

3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 本研究最終形成了包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和33個(gè)二級(jí)指標(biāo)的SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)包括患者因素、醫(yī)源性因素、健康行為相關(guān)因素、醫(yī)護(hù)人員因素、科室管理因素、輔助系統(tǒng)因素。(1)患者因素是SAP的重要因素，包括高齡、病情嚴(yán)重程度、吞咽障礙、意識(shí)障礙。老年人是腦卒中住院患者肺炎發(fā)生的高危人群，隨著年齡的增長，機(jī)體免疫功能的下降，容易發(fā)生SAP。研究[11]顯示，年齡>65歲的患者發(fā)生SAP的可能性增加，年齡每增長1歲，發(fā)生SAP的可能性增加2%。伴有吞咽困難的腦卒中患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高，而伴有誤吸的腦卒中患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)則更高[12]。 (2)醫(yī)源性因素是SAP的危險(xiǎn)因素,包括侵襲性操作、治療藥物的應(yīng)用、預(yù)防性使用抗菌藥物。腦卒中患者由于起病急，病情重，在治療的過程中往往需要進(jìn)行侵襲性操作，如氣管插管、氣管切開等，破壞了呼吸道防御屏障，阻礙分泌物排出，易導(dǎo)致呼吸道及肺部感染[13]。卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)并不提倡對(duì)腦卒中患者預(yù)防性使用抗菌藥物[14]。質(zhì)子泵抑制劑、脫水藥物、糖皮質(zhì)激素等治療藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能下降，容易發(fā)生SAP[15]。(3)健康行為相關(guān)因素是SAP的易發(fā)因素，包括基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、臥床天數(shù)等，基礎(chǔ)疾病>3個(gè)是卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)不良的腦卒中患者由于機(jī)體免疫功能低下而引起繼發(fā)感染導(dǎo)致SAP的發(fā)生[13]。(4)醫(yī)護(hù)人員因素是SAP的主要因素，醫(yī)護(hù)人員是與腦卒中患者密切接觸的人群，在日常的操作治療中，醫(yī)護(hù)人員因素對(duì)SAP的發(fā)生具有重要的影響作用。其中與患者的溝通交流能力、?？浦R(shí)、培訓(xùn)與考核等一定的程度影響了肺炎的發(fā)生。(5)科室管理因素是SAP的關(guān)鍵因素,與SAP的發(fā)生直接相關(guān)。(6)系統(tǒng)因素是SAP的輔助因素,對(duì)SAP的發(fā)生也有重要的作用。環(huán)境的溫濕度、探視制度等都容易引起醫(yī)院感染，導(dǎo)致SAP的發(fā)生。

3.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的局限性 本研究雖然已構(gòu)建了SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但由于各個(gè)醫(yī)院SAP發(fā)生率及SAP發(fā)生的原因不同，指標(biāo)體系只是初步嘗試，存在一定的缺陷，而且臨床調(diào)查受地域、時(shí)間等多方面的限制，收集的資料并不全面，在今后的研究中會(huì)擴(kuò)大研究樣本量，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行更加深入地研究與探討。指標(biāo)體系初步構(gòu)建，在臨床上推廣使用存在一定的難度。目前，由于醫(yī)院信息平臺(tái)的廣泛使用，在以后的研究中可以借助該平臺(tái)建立SAP護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，促進(jìn)該指標(biāo)體系的驗(yàn)證，增強(qiáng)臨床的實(shí)用性，為降低SAP的發(fā)生和提高護(hù)理質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

3.5 SAP風(fēng)險(xiǎn)管理建議 SAP作為腦卒中的常見并發(fā)癥之一，對(duì)患者的預(yù)后影響重大。盡管對(duì)SAP的防控在不斷改進(jìn)，但SAP發(fā)生率仍較高。我國的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理起步較晚，醫(yī)院管理主要側(cè)重于效益和效率，還缺乏對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的系統(tǒng)性研究[16]。因此，建議在SAP防控工作中引入風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，明確SAP風(fēng)險(xiǎn)防控的要點(diǎn)和具體防范措施，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，最終達(dá)到降低SAP的發(fā)生，保障患者安全的目標(biāo)。