蒙光義，王冬曉，彭評志，周麗娟，梁 河，鐘麗球

(1. 廣西玉林市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 玉林 537000； 2. 廣西玉林市婦幼保健院藥劑科，廣西 玉林 537000)

嗜麥芽窄食單胞菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于機會致病菌。長期使用廣譜抗菌藥物、免疫缺陷、接受侵入性操作或入住重癥監(jiān)護病房等是嗜麥芽窄食單胞菌感染的高危因素，可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)和血流系統(tǒng)的嚴重感染，具有很高的發(fā)病率和病死率[1]。近年來，嗜麥芽窄食單胞菌的臨床檢出率明顯升高。2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[2]顯示，國內(nèi)主要地區(qū)34所醫(yī)院(29所綜合性醫(yī)院、5所兒童醫(yī)院)的嗜麥芽窄食單胞菌占檢出細菌的2.87%，占非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的11.9%，已成為重要的醫(yī)院感染病原體。因其本身含有β-內(nèi)酰胺酶和產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶，對多種β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等抗菌藥物天然耐藥，臨床上可選擇的治療藥物非常少，給臨床感染防控和抗感染治療帶來了很大的困難[3]。研究[4]顯示，使用3種以上廣譜抗菌藥物是嗜麥芽窄食單胞菌感染的獨立危險因素之一，左氧氟沙星容易誘發(fā)其多種耐藥表型的表達以及產(chǎn)生突變株，最終導(dǎo)致抗感染治療失敗。細菌耐藥機制復(fù)雜，其中有些機制與抗菌藥物使用密切相關(guān)。目前，國內(nèi)有關(guān)抗菌藥物使用強度對嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率影響的研究文獻報道非常罕見，本文通過研究抗菌藥物使用強度對嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變化的影響，探討導(dǎo)致其耐藥的抗菌藥物危險因素，以期為臨床合理使用抗菌藥物和減少耐藥菌株的產(chǎn)生提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 分離自2012—2017年廣西玉林市第一人民醫(yī)院臨床科室送檢的各種培養(yǎng)標(biāo)本，主要包括痰、血、尿、傷口分泌物、腹腔積液、膿液、支氣管和肺泡灌洗液等標(biāo)本，剔除同一患者相同部位檢出的重復(fù)菌株，同一患者相同部位的重復(fù)菌株僅取第一次分離株。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第三版) 培養(yǎng)分離菌株，采用法國生物梅里埃公司的VITEK Compact自動細菌鑒定儀和法國生物梅里埃公司的VITEK GPI 和GNI 鑒定卡對嗜麥芽窄食單胞菌菌株進行鑒定。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法測定，結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參考當(dāng)年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)進行評定。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603，均由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供。

1.3 抗菌藥物使用強度 通過醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)提取2012—2017年醫(yī)院住院病區(qū)常用抗菌藥物的年消耗量，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD值)，計算常用抗菌藥物的累計用藥頻度(DDDs)，抗菌藥物使用強度=累計DDDs×100/(同期出院患者例數(shù)×同期患者平均住院日數(shù))。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用WHONET 5.5軟件分析細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。細菌檢出率和耐藥率隨時間的變化趨勢采用線性趨勢χ2檢驗，數(shù)據(jù)資料符合雙變量正態(tài)分布，抗菌藥物使用強度與細菌耐藥率的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嗜麥芽窄食單胞菌的檢出情況 2012—2017年從臨床送檢的各類培養(yǎng)標(biāo)本中共檢出革蘭陰性菌23 994株，其中嗜麥芽窄食單胞菌1 331株，占革蘭陰性菌的5.55%，檢出率呈現(xiàn)升高的趨勢(χ2=7.278，P=0.007)。見表1。

表1 嗜麥芽窄食單胞菌在革蘭陰性菌中的檢出情況

2.2 標(biāo)本來源和臨床分布 1 331株嗜麥芽窄食單胞菌，標(biāo)本來源多樣，其中主要來源于痰(719株，54.02%)，其次為支氣管灌洗液(210株，15.78%)、傷口拭子(82株，6.16%)、氣管插管分泌物(35株，2.63%)和支氣管分泌物(33株，2.48%)。檢出的科室主要為重癥監(jiān)護病房(286株，21.49%)，其次為呼吸內(nèi)科(240株，18.03%)、神經(jīng)內(nèi)科(146株，10.97%)、神經(jīng)外科(98株，7.36%)和新生兒科(69株，5.18%)。

2.4 抗菌藥物使用強度 醫(yī)院常用的15種抗菌藥物類別中，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、四環(huán)素類及甘氨酰環(huán)素類、糖肽類和惡唑烷酮類的使用強度總體呈上升趨勢(均P<0.05)；而青霉素類、第一、二代頭孢菌素類、氯霉素類和林可霉素類的使用強度總體呈下降趨勢(均P<0.05)。見表3。

表22012—2017年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變化趨勢[%(株)]

Table2Changing trend of antimicrobial resistance of SM from 2012 to 2017(%[No. of isolates])

年份頭孢他啶左氧氟沙星復(fù)方磺胺甲口惡唑2012(n=169)18.93(32)4.73(8)11.83(20)2013(n=114)27.19(31)6.14(7)14.04(16)2014(n=189)25.93(49)6.88(13)14.81(28)2015(n=271)16.97(46)5.90(16)14.02(38)2016(n=185)18.92(35)11.89(22)12.97(24)2017(n=403)24.07(97)8.93(36)12.90(52)

表3 2012—2017年常用抗菌藥物使用強度(DDDs/100人天)

表4 抗菌藥物使用強度與嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率的Pearson相關(guān)分析

續(xù)表4 (Table 4, Continued)

3 討論

2012—2017年該院嗜麥芽窄食單胞菌的年度分離率呈現(xiàn)升高的趨勢，菌株主要來自痰、支氣管灌洗液等呼吸道標(biāo)本，提示呼吸道是其主要感染或定植的部位，而且主要分布于重癥監(jiān)護病房、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科等科室，與相關(guān)文獻[5-6]研究結(jié)果相同。這些科室患者大多病情危重，需要接受氣管插管和機械通氣等侵入性操作，往往接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療，是嗜麥芽窄食單胞菌感染的高危人群，極易發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌的感染或定植。有研究[7]顯示，伴有多種基礎(chǔ)疾病、長期住院、免疫力降低、氣管插管和大量使用廣譜抗菌藥物是嗜麥芽窄食單胞菌感染的獨立危險因素。

此次研究也發(fā)現(xiàn)部分抗菌藥物的使用未對嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變化產(chǎn)生明顯的影響。國外研究[19]顯示，抗菌藥物使用強度與細菌耐藥率相關(guān)性的研究結(jié)果差異較大。細菌耐藥原因復(fù)雜，受多種因素影響，抗菌藥物的選擇性壓力可能只是其中的原因之一，還可能與細菌耐藥機制、感染時間段、消毒劑使用、收治患者人群的臨床特征等諸多因素有關(guān)，這些問題有待今后進一步研究解決。此次研究僅納入抗菌藥物使用強度單個因素，但其研究結(jié)果對規(guī)范抗菌藥物的使用和防控嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率的升高仍具有重要的參考價值。