徐丹慧，林海燕，劉翠梅

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，北京 100081)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手術(shù)后主要并發(fā)癥之一[1]，在中國(guó)SSI可額外增加患者住院費(fèi)用3 400～12 900元，延長(zhǎng)患者住院日8～12 d[2-4]。口腔頜面部因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和口腔、鼻腔及周圍的溫度、濕度，使其適宜細(xì)菌的定植、滋生與繁殖，且顏面皮膚的毛囊、汗腺與皮脂腺也是細(xì)菌常定植的部位，這些部位在遭受損傷、手術(shù)或全身免疫功能下降等因素影響下，均可導(dǎo)致內(nèi)源性或外源性感染[5]。對(duì)口腔頜面部SSI進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解SSI發(fā)病率的變化趨勢(shì)，有助于確定科學(xué)合理的防控措施，評(píng)估SSI的防控效果。為此，本文回顧性調(diào)查2007—2017年某三級(jí)口腔?？漆t(yī)院住院患者口腔頜面部SSI情況，從患者ASA評(píng)分、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)等方面對(duì)SSI例次發(fā)病率的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2007年1月—2017年12月在某三級(jí)口腔?？漆t(yī)院住院，并接受急診或擇期口腔頜面部手術(shù)的患者，共51 367例。

1.2 研究方法 對(duì)接受急診或擇期口腔頜面部手術(shù)的住院患者，采用醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)，醫(yī)院感染管理專職人員參與病區(qū)查房，逐份核查所有出院患者病歷查詢漏報(bào)并避免錯(cuò)報(bào)，部分患者出院電話隨訪4種方式調(diào)查SSI病例，由院感專職人員收集患者的年齡、性別、手術(shù)信息及SSI發(fā)生情況等。依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，將患者體質(zhì)狀況分為P1～P5級(jí)，數(shù)值越高患者體質(zhì)狀況越差。手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[6]，依據(jù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口清潔度分類、ASA評(píng)分進(jìn)行計(jì)算，其中手術(shù)無(wú)切口、Ⅰ類、Ⅱ類切口評(píng)為0分，Ⅲ類、Ⅳ類切口評(píng)為1分。SSI判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及2010年版《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)錄入“某市醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)”，應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[6]計(jì)算手術(shù)部位感染例次發(fā)病率及某危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率，采用趨勢(shì)卡方分析SSI例次發(fā)病率隨時(shí)間變化規(guī)律，不同組間感染風(fēng)險(xiǎn)的比較采用二元logistic回歸，計(jì)算OR值進(jìn)行比較，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2007—2017年51 367例口腔頜面部手術(shù)患者中，男性27 446例，女性23 921例。75歲及以上高齡患者1 654例，1歲以下嬰兒1 612例，年齡12 d～102歲，平均年齡33.06歲，平均住院日9.25 d。伴有基礎(chǔ)疾病者2 394例，其中糖尿病患者2 337例，腎病患者71例，肝硬化患者7例，同時(shí)患上述兩種基礎(chǔ)疾病患者21例。使用免疫抑制劑患者15例。51 367例患者接受手術(shù)64 367例次，急診手術(shù)455例次，擇期手術(shù)63 912例次，手術(shù)持續(xù)時(shí)間的75百分位數(shù)為2.25 h。407例患者發(fā)生SSI，發(fā)生SSI 458例次，SSI例次發(fā)病率為0.71%。其中以深部切口感染為主，發(fā)生感染375例次，占81.88%，詳見(jiàn)表1。

表1不同類型手術(shù)部位感染分布[例次(%)]

Table1Distribution of different types of SSI (No. of cases [%])

SSI類型急診擇期合計(jì)表淺切口0(0.00)82(18.55)82(17.90)深部切口16(100.00)359(81.22)375(81.88)器官/腔隙0(0.00)1(0.23)1(0.22)合計(jì)16(3.49)442(96.51)458(100.00)

2.2 SSI例次發(fā)病率分布及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分析 頜面外科手術(shù)患者總體手術(shù)危險(xiǎn)等級(jí)較低，0級(jí)者居多，有33 335例次占70.44%；手術(shù)患者ASA評(píng)分主要為P1和P2，為38 270例次(占80.86%)和8 725例次(占18.44%)；手術(shù)切口類型主要為Ⅱ類和Ⅰ類切口，為42 934例次(占66.70%)和15 970例次(占24.81%)。隨著患者ASA評(píng)分、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)的升高，手術(shù)患者SSI例次發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，SSI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸增加，其中僅無(wú)切口手術(shù)與Ⅰ類切口手術(shù)的SSI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

2.3 不同危險(xiǎn)指數(shù)SSI例次發(fā)病率趨勢(shì)分析 2011—2017年住院患者共接受47 327例次手術(shù)，平均危險(xiǎn)指數(shù)為0.21～0.24，發(fā)生SSI 346例次。0級(jí)手術(shù)SSI例次發(fā)病率為0.05%～0.28%，維持在較低水平，隨時(shí)間變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；1級(jí)手術(shù)SSI例次發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，自2011年的2.79%下降至2017年的1.54%，下降幅度達(dá)44.80%；調(diào)查到的2級(jí)、3級(jí)手術(shù)例次數(shù)較少，其SSI例次發(fā)病率的波動(dòng)較大，隨時(shí)間變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 不同分類患者手術(shù)部位感染例次發(fā)病率及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分析

a：因2011年開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行ASA評(píng)分，故ASA評(píng)分及手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)部分僅統(tǒng)計(jì)2011—2017年數(shù)據(jù)；b：140例次手術(shù)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間數(shù)據(jù)隨機(jī)缺失，按條件平均值填充法填充同類手術(shù)的用時(shí)平均值

表32011—2017年住院患者不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染例次發(fā)病率趨勢(shì)分析

Table3Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different risk indexes from 2011 to 2017

2.4 不同ASA評(píng)分患者SSI例次發(fā)病率趨勢(shì)分析 2011—2017年ASA評(píng)分為P1的手術(shù)患者，SSI發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，自2011年的0.72%下降至2017年的0.42%；ASA評(píng)分為P2、P3的患者SSI例次發(fā)病率隨時(shí)間變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，P3的患者手術(shù)例次數(shù)較少，手術(shù)后SSI例次發(fā)病率較高。見(jiàn)表4。

表42011—2017年住院患者不同ASA評(píng)分手術(shù)部位感染例次發(fā)病率趨勢(shì)分析

Table4Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different ASA scores from 2011 to 2017

a：2015年有2例次手術(shù)ASA評(píng)分為P4，2013、2014、2015年各有1例次手術(shù)ASA評(píng)分為P5，該5例次手術(shù)均未發(fā)生感染，因數(shù)量較少，該部分?jǐn)?shù)據(jù)未在表格中單獨(dú)列出

2.5 不同切口類型SSI例次發(fā)病率趨勢(shì)分析 2007—2009年Ⅰ、Ⅱ類切口SSI例次發(fā)病率下降，2009年Ⅰ類切口SSI例次發(fā)病率為0.07%，Ⅱ類切口SSI例次發(fā)病率為0.35%，后者為歷年最低。2010—2017年無(wú)切口及Ⅰ類切口SSI例次發(fā)病率均在0.37%及以下。趨勢(shì)卡方分析結(jié)果顯示，2007—2017年各類切口SSI例次發(fā)病率隨時(shí)間變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

表52007—2017年住院患者不同切口類型手術(shù)部位感染例次發(fā)病率趨勢(shì)分析

Table5Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different incision types from 2007 to 2017

2.6 不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)患者SSI例次發(fā)病率趨勢(shì)分析 手術(shù)持續(xù)時(shí)間在75百分位數(shù)以內(nèi)的手術(shù)，SSI例次發(fā)病率維持在較低水平，為0.07%～0.26%。2007—2017年該醫(yī)院總體SSI例次發(fā)病率為0.33%～0.93%。趨勢(shì)卡方分析結(jié)果顯示，2007—2017年不同手術(shù)持續(xù)時(shí)間及總體SSI例次發(fā)病率隨時(shí)間變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表6。

表62007—2017年不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)患者手術(shù)部位感染例次發(fā)病率趨勢(shì)分析

Table6Trend of incidence of SSI in hospitalized patients with different duration of operation from 2007 to 2017

3 討論

3.1 口腔頜面部SSI總體例次發(fā)病率較低 國(guó)內(nèi)對(duì)SSI的監(jiān)測(cè)多集中在普通外科、骨科等，對(duì)口腔頜面部SSI的監(jiān)測(cè)報(bào)道和監(jiān)測(cè)病例均較少。國(guó)內(nèi)外對(duì)口腔頜面部SSI的報(bào)道多針對(duì)單病種進(jìn)行研究，不同病種SSI發(fā)病率的研究結(jié)果差異較大[7-8]。本調(diào)查中2007—2017年11年間64 367例次口腔頜面部手術(shù)SSI總體例次發(fā)病率為0.71%，樣本量大，手術(shù)涉及口腔頜面外科各個(gè)病種，結(jié)果較具代表性。該研究結(jié)果遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[9]報(bào)道的普通外科各類手術(shù)合并感染率4.47%，亦比國(guó)內(nèi)某市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院口腔頜面外科報(bào)道的SSI發(fā)病率2.91%低[10]，可能與研究所在地域、時(shí)間、手術(shù)類型、醫(yī)院及患者基本情況不同有關(guān)。本研究中住院患者的手術(shù)平均危險(xiǎn)指數(shù)為0.21～0.24，危險(xiǎn)指數(shù)較低，患者ASA評(píng)分為P1和P2的占99.30%，患者總體基礎(chǔ)情況較好，口腔頜面部手術(shù)經(jīng)口操作較多，故Ⅱ類切口手術(shù)占66.70%，本身存在感染的Ⅲ類、Ⅳ類切口手術(shù)較少，并且手術(shù)持續(xù)時(shí)間75百分位數(shù)為2.25 h，手術(shù)用時(shí)較短也是該醫(yī)院SSI發(fā)病率較低的原因之一。無(wú)植入物手術(shù)需監(jiān)測(cè)至術(shù)后30 d，有植入物的手術(shù)需監(jiān)測(cè)至術(shù)后1年，有研究表明Ⅱ類手術(shù)的感染更多發(fā)生在出院后[11]，因人力有限實(shí)際調(diào)查多局限于患者住院期間，致使調(diào)查結(jié)果可能低于SSI實(shí)際發(fā)生情況。

3.2 ASA評(píng)分、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)高的患者，SSI例次發(fā)病率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高 患者的基礎(chǔ)健康狀況對(duì)SSI的發(fā)生有影響，本研究中ASA評(píng)分為P3的患者其SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)分為P1患者的3.97倍，故在圍手術(shù)期改善患者身體狀況，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、停用免疫抑制劑、積極控制血糖水平、確保足夠的循環(huán)血容量、術(shù)中保持正常體溫、確保足夠血氧濃度等，可減少SSI的發(fā)生[12]。本調(diào)查中Ⅳ類切口手術(shù)SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ類切口手術(shù)的9.27倍，針對(duì)擇期手術(shù)患者，術(shù)前控制感染對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥及改善預(yù)后十分重要。近年來(lái)針對(duì)頜骨放射性骨髓炎等病變切除病損的同時(shí)，行游離組織瓣移植修復(fù)，也增加了SSI的風(fēng)險(xiǎn)。建議該類手術(shù)適當(dāng)擴(kuò)大病損切除范圍，徹底清除病損至創(chuàng)面新鮮出血，再行游離組織瓣移植修復(fù)，以減少術(shù)后SSI的發(fā)生。有研究[13]表明，口腔頜面外科中SSI患者平均手術(shù)時(shí)間較非SSI患者長(zhǎng)。本調(diào)查中持續(xù)時(shí)間在75百分位數(shù)以上的手術(shù)SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)時(shí)間在75百分位數(shù)以內(nèi)手術(shù)的13.03倍。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短除與手術(shù)難度相關(guān)外，還與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧及熟練程度相關(guān)。一方面提高術(shù)者的手術(shù)技巧，減少組織的損傷與出血，縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間；另一方面在術(shù)中適時(shí)追加抗菌藥物，降低病原微生物在開(kāi)放切口的定植和數(shù)量，對(duì)于降低SSI有重要作用。

3.3 11年間SSI例次發(fā)病率有所下降，診療環(huán)境可能是SSI的影響因素之一 2007—2017年該醫(yī)院手術(shù)例次數(shù)逐年增加，總體SSI例次發(fā)病率在2009年下降到最低值，為0.33%，隨后2010—2013年SSI例次發(fā)病率逐漸升高至0.89%。環(huán)境中病原微生物的定植對(duì)醫(yī)院感染發(fā)揮著重大的作用[14]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院于2008年下半年啟用新病房樓和潔凈手術(shù)間，醫(yī)院整體住院環(huán)境和醫(yī)療條件明顯改善，SSI例次發(fā)病率下降。有研究[14]表明，醫(yī)療保健相關(guān)病原體如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌和艱難梭菌可在環(huán)境物體表面存活數(shù)天或數(shù)周，擴(kuò)大面積、提高清潔或環(huán)境物體表面消毒的強(qiáng)度可有效地降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病原體的傳播，僅日常清潔并不總能從污染的表面去除病原體。病原體在環(huán)境中存在并定植為常駐菌，可能與2009年后SSI例次發(fā)病率上升相關(guān)。該院ASA評(píng)分為P1的手術(shù)患者、手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)為1級(jí)的手術(shù)，SSI例次發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，下降幅度均在41%以上，體現(xiàn)了該院SSI防控措施對(duì)其常見(jiàn)患者的術(shù)后感染控制效果顯著。11年間該院SSI例次發(fā)病率為0.33%～0.93%，下降趨勢(shì)不顯著，傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理措施和SSI防控策略已將SSI發(fā)病率維持在較低水平，欲使發(fā)病率進(jìn)一步降低，需要尋找新的突破口進(jìn)行精準(zhǔn)感控。

3.4 結(jié)論 本研究中口腔頜面部11年間SSI例次發(fā)病率為0.33%～0.93%，平均發(fā)病率為0.71%，ASA評(píng)分為P1、手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)為1級(jí)的手術(shù)患者，SSI例次發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，患者ASA評(píng)分、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)高的患者，SSI例次發(fā)病率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，診療環(huán)境可能是SSI的影響因素之一。本研究時(shí)間跨度及樣本量大，手術(shù)涉及口腔頜面外科各個(gè)病種，研究結(jié)果在口腔專科醫(yī)院中較具代表性。本研究也存在一定局限性，后續(xù)將進(jìn)一步完善相關(guān)因素如診療環(huán)境對(duì)SSI的影響、出院隨訪調(diào)查等，使研究結(jié)果更具針對(duì)性和代表性。