武巧月，馬婉嫕，趙立安，龔洪申

（鄭州市第三人民醫(yī)院 1.急診科；2.中醫(yī)科，河南 鄭州 450000）

破傷風(fēng)是一種可預(yù)防的高致死率疾病，在發(fā)展中國家、貧窮地區(qū)及自然災(zāi)害多發(fā)區(qū)發(fā)病率較高[1]。破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的一種特異性感染[2]。所以外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防是急診科日常工作的重要組成部分。2018年中國出版《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》[3]，為外傷后破傷風(fēng)的免疫預(yù)防帶來了規(guī)范性的診療常規(guī)。為了解本市急診醫(yī)師對外傷后患者破傷風(fēng)免疫預(yù)防的真實情況，本院通過對鄭州市外傷后破傷風(fēng)免疫預(yù)防的現(xiàn)狀進(jìn)行了簡單的調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

全市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的312名急救醫(yī)師為研究對象。

1.2 調(diào)查工具

參考外科學(xué)、中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識及相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計問卷，無記名調(diào)查，問卷內(nèi)容有：所在醫(yī)院級別、從事急診工作年限、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師年限、科室類別、以及有關(guān)破傷風(fēng)免疫預(yù)防的病例分析、工作中接診此類患者破傷風(fēng)預(yù)防用藥的具體應(yīng)用等共計8個問題。涉及的知識點包括外傷后破傷風(fēng)預(yù)防用藥指征、具體用藥、用藥的分類、以及2018年《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》知曉度等。

1.3 調(diào)查方法

2018年5月15日-2018年5月16日在急救醫(yī)師上崗復(fù)訓(xùn)會議的會場，進(jìn)行隨機問卷調(diào)查，并說明調(diào)查的方法、目的、意義和填表說明，依照真實的情況，獨立據(jù)實作答，當(dāng)場收回問卷。填寫不完整或空白卷為無效問卷，共計發(fā)放問卷200份，回收198份，其中有效問卷192份，有效回收率為96.97%。調(diào)查問卷的答案以“《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》[3]”為參考，以專家共識推薦的免疫預(yù)防方案為正確答案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將有效問卷按照題號及選項輸入Excel 2013軟件錄入數(shù)據(jù)后，對各個問題的選項進(jìn)行分析，從而得出目前本市大致的外傷后破傷風(fēng)預(yù)防用藥的現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況

共納入312名急救醫(yī)師，學(xué)歷構(gòu)成見圖1；醫(yī)院級別構(gòu)成見圖2，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證時間最短者1 年，最長者25年，平均（7±1.8）年。

圖1 人員學(xué)歷構(gòu)成

圖2 醫(yī)院級別構(gòu)成

2.2 病歷分析結(jié)果

①對兒童清潔傷口清創(chuàng)處理后破傷風(fēng)的預(yù)防，選擇用藥163例，占比84.9%；選擇不需用藥29 例，占比15.1%；全部問卷中有6例在描述中提到應(yīng)詢問患兒的計劃免疫接種史，根據(jù)預(yù)防接種史決定是否用藥，以及應(yīng)用何種藥物，占總?cè)藬?shù)的3.1%。②對創(chuàng)口深、污染重的成年外傷患者，選擇預(yù)防用藥192例，占100%；選擇不需用藥0 例，占0%；其中，選擇（A）外傷后24小時內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素（tetanus toxoid, TT）者1 例，占0.5%；選擇（B）外傷后24小時內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（tetanus antitoxin, TAT），如果過敏，注射破傷風(fēng)免疫球蛋白（tetanus immune globulin,TIG），或者直接選用破傷風(fēng)免疫球蛋白注射者166例，占86.5%；選擇（C），外傷后24小時內(nèi)應(yīng)用TAT或TIG，同時注射TT者29例，占15.1%；選擇（D），其他者2例，占1.0%。③對注射TT、TAT、TIG后患者產(chǎn)生的是主動免疫還是被動免疫回答完全正確的83例，占43.2%；認(rèn)為TIG是主動免疫的78 例，占40.6%；認(rèn)為TAT是主動免疫者37 例，占19.3%；認(rèn)為TT是被動免疫者40例，占20.8%。

3 討論

綜合以上情況可以看到，絕大多數(shù)醫(yī)師將外傷后應(yīng)用TAT/TIG作為常規(guī)，很少詢問患者的預(yù)防接種史，這樣做的原因有以下幾個方面：首先是醫(yī)師自身的知識決定，外科學(xué)教材提示：①軟組織刺傷與異物存留；②軟組織切割傷；③人、獸咬傷，清創(chuàng)縫合后，常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素[2]，臨床老師帶教時這樣強調(diào)，同行都是這樣做的。此三種原因差不多各占1/3。其次，注射用破傷風(fēng)抗毒素說明書不同廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，適應(yīng)癥描述稍有差別：有廠家產(chǎn)品［作用與用途］描述：本品含特異性抗體，具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，可用于破傷風(fēng)梭菌感染的預(yù)防。另有一些廠家［適應(yīng)癥］上描述：“凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射1針類毒素加強免疫，不必注射抗毒素；未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時開始類毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫。”此兩個廠家的產(chǎn)品，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)均為《中華人民共和國藥典》2010年版三部[4]。對于預(yù)防用藥適應(yīng)癥及用法不太一致，導(dǎo)致醫(yī)師遵循常規(guī)應(yīng)用，未進(jìn)一步深究，或雖然關(guān)注但不知道TT可以從那里獲得，最后不了了之，憑經(jīng)驗為患者注射了TAT/TIG。第三，TT國內(nèi)沒有見到，雖網(wǎng)上有資料顯示TT在2017年獲得上市，但國內(nèi)目前沒有見到用于外傷后預(yù)防破傷風(fēng)的TT，只有預(yù)防接種門診的“百破”或“百白破”二聯(lián)或三聯(lián)疫苗，這兩種疫苗可否用于外傷患者破傷風(fēng)的預(yù)防用藥，國內(nèi)沒有相關(guān)的指南推薦或者專家共識。美國疾病控制和預(yù)防中心推薦成人破傷風(fēng)疫苗［破傷風(fēng)減量白喉混合疫苗（tetanus and diphtheria, Td）/百白破聯(lián)合疫苗（tetanus, diphtheria, and pertussis,Tdap）］每10年注射一次，Td包括破傷風(fēng)和白喉疫苗，Tdap包括破傷風(fēng)、白喉和百日咳[5]。韓國也已研制了一種新型低劑量破傷風(fēng)-白喉疫苗已進(jìn)行至III期臨床試驗用以驗證免疫源性及安全性[6]。國內(nèi)也有相關(guān)資料顯示，百白破疫苗由百日咳疫苗、精制白喉和破傷風(fēng)類毒素按比例配制而成，有吸附百白破和吸附無細(xì)胞百白破疫苗之分，均可用于預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)3 種疾病[7]。但臨床并未見到有具體應(yīng)用。另外，也有報道提示對于非外傷性損傷也有繼發(fā)破傷風(fēng)桿菌感染的風(fēng)險[8]，胃腸、泌尿系手術(shù)術(shù)后的患者也應(yīng)考慮到TAT/TIG的應(yīng)用。

而據(jù)國內(nèi)外資料統(tǒng)計，TAT引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%～30%，約有1/10000的致死率[3]。TAT皮試呈陽性者行脫敏注射過程中有14.1%發(fā)生過敏反應(yīng)，1.2%發(fā)生過敏性休克[3]。β內(nèi)酰胺類藥物是引起藥物過敏反應(yīng)最常見的藥物之一，普通人群中，自述青霉素過敏的比例高達(dá)10%～20%，研究表明其中經(jīng)過檢查確認(rèn)為真正過敏的比例只有5%～10%[10]。

這些情況，也與專家共識中提到的“國內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)”中的描述相吻合。而專家共識中破傷風(fēng)免疫預(yù)防的真正臨床推廣，也還有一些問題沒有解決，所以，期待專家共識在臨床的實際推廣，能讓我國外傷后破傷風(fēng)免疫預(yù)防的現(xiàn)狀有所改觀。