文 《法人》記者 趙青

近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，要求在各試點(diǎn)城市貫徹執(zhí)行。這是繼2018年12月國(guó)家首批試點(diǎn)4+7藥品集中采購(gòu)?fù)瓿闪说谝浑A段確定采購(gòu)對(duì)象以后，國(guó)家層面再次出臺(tái)文件。

《方案》提出，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)在4+7城市（北京、天津、上海、重慶和沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安）展開，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購(gòu)主體，組成采購(gòu)聯(lián)盟，各試點(diǎn)城市委派代表組成聯(lián)合采購(gòu)辦公室，形成“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的采購(gòu)模式。在日前公布的中選結(jié)果中，25個(gè)藥品中選，中選價(jià)平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)到96%。中選藥品中，通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥占比高達(dá)88%。

藥對(duì)于患者來說，是剛需中的剛需。品種夠不夠，吃不吃得起?藥品集中帶量采購(gòu)之后，如何讓中標(biāo)的低價(jià)藥在市場(chǎng)上及時(shí)、充分地供應(yīng)？還需哪些配套政策加以扶持以便讓中標(biāo)藥品真正地走向患者？這些問題關(guān)系到試點(diǎn)改革的成與敗。

帶量采購(gòu)大幅降低藥品價(jià)格

所謂帶量采購(gòu)，就是以國(guó)家為單位進(jìn)行藥品的集中采購(gòu)，目的是為了“以量換價(jià)”，即以試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度用藥總量的60% ～70%，交換通過一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品以及原研產(chǎn)品的最低報(bào)價(jià)。

世界上做得比較好的國(guó)家是澳大利亞，每年組織一次全國(guó)性的藥品談判，而我國(guó)借鑒參考了澳洲的做法，并結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際，做了改版。

昆明理工大學(xué)公共管理學(xué)教授、管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院博士生導(dǎo)師黎爾平在接受《法人》記者采訪時(shí)表示，醫(yī)改已是多年的熱點(diǎn)話題，此次帶量采購(gòu)得益于國(guó)家醫(yī)療體制改革的頂層設(shè)計(jì)——成立國(guó)家醫(yī)療保障局。建立國(guó)家醫(yī)保局出于兩個(gè)方面的考慮：一是完善醫(yī)療保障制度，提高保障水平，確?；鸷侠硎褂茫欢墙y(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革，更好地保障病有所醫(yī)。

“因此，醫(yī)保局支付體制改革成為‘超級(jí)買方’——體量大、職能集中的帶量采購(gòu)?！崩锠柶椒治稣f，體量大是指國(guó)家醫(yī)保局整合原來分散在人社部、衛(wèi)生計(jì)生委和民政部的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和醫(yī)療救助職能，使得醫(yī)?；鸬氖褂酶蛹?。據(jù)估算，國(guó)家醫(yī)保局掌握的醫(yī)?；痤A(yù)算將超過全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的65%。職能集中是指國(guó)家醫(yī)保局集中了藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和采購(gòu)職能，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付和費(fèi)用管理的職能，而原來這些職能分散在國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委和人社部。醫(yī)保局作為集中購(gòu)買者的職能大大加強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織團(tuán)購(gòu)，醫(yī)保完成支付。有量有錢是4+7議價(jià)階段可以成功的基礎(chǔ)，本次4+7帶量采購(gòu)在醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)藥行業(yè)亂象藥價(jià)虛高的嚴(yán)厲整治方面，或能起到積極作用并影響深遠(yuǎn)。

以前，因?yàn)榛乜鄣拇嬖?，我?guó)患者不管是吃國(guó)外原研藥還是國(guó)產(chǎn)仿制藥，都要付出高昂的成本。大量仿制藥品留有巨大的回扣空間，導(dǎo)致價(jià)格高昂。而以往藥品集中采購(gòu)量?jī)r(jià)不掛鉤，采購(gòu)分散，競(jìng)爭(zhēng)不足，監(jiān)管不夠嚴(yán)，政策不協(xié)調(diào)，藥品招、采、用、支付各在一個(gè)部門，仿制藥追著原研藥定價(jià)這些綜合原因?qū)е滤幤穬r(jià)格居高不下。

黎爾平告訴記者，帶量采購(gòu)對(duì)藥企而言短期利空，長(zhǎng)期利好，中小藥企陣痛不可忽視。他指出，所謂利空是獨(dú)家中標(biāo)，相當(dāng)部分的企業(yè)將喪失市場(chǎng)份額。藥企將告別暴利時(shí)代，企業(yè)利潤(rùn)空間被大大壓縮，如此，將對(duì)整個(gè)藥企行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，那些經(jīng)營(yíng)不善、帶金銷售模式企業(yè)毀滅式打擊，大規(guī)模兼并重組洗牌即將發(fā)生。

利好是帶金銷售無(wú)生存空間了，轉(zhuǎn)變銷售模式降低中間環(huán)節(jié)成本。大規(guī)模重組兼并創(chuàng)造大型新型藥企，有能力投入資金開發(fā)創(chuàng)新藥，使企業(yè)進(jìn)入創(chuàng)新為主仿制為輔的良性發(fā)展業(yè)態(tài)。

單一供應(yīng)是否會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)壟斷

面對(duì)本次采購(gòu)新政，外界最初的反應(yīng)是對(duì)價(jià)格的影響關(guān)注較多。而除此之外，對(duì)行業(yè)發(fā)展的影響也是業(yè)界關(guān)注的問題。比如，單一供應(yīng)貨源會(huì)不會(huì)引起市場(chǎng)壟斷？采購(gòu)量如何保證？

對(duì)此，北京鼎臣醫(yī)藥咨詢公司創(chuàng)始人史立臣在接受《法人》記者采訪時(shí)談到，帶量采購(gòu)，一定得先有量，既往的所謂帶量采購(gòu)的量?jī)H僅是以一省或一市使用量的模糊語(yǔ)言，并沒有明確的數(shù)據(jù)。結(jié)果具體藥企中標(biāo)了，后來銷售了多少，就沒人管了。至于具體說60%、70%的比例，自然也是不可控制的比例，這個(gè)比例在實(shí)際醫(yī)生用藥和醫(yī)院采購(gòu)中根本就沒辦法控制。

“畢竟，帶量采購(gòu)時(shí)的醫(yī)院委托采購(gòu)量、醫(yī)院的實(shí)際采購(gòu)量和醫(yī)生一張一張?zhí)幏嚼鄯e的處方用藥量，并不一定是一個(gè)相同的數(shù)字?！笔妨⒊颊f，除此之外，如果最后藥企價(jià)格降了，但量也下降了，或者沒有達(dá)到預(yù)期采購(gòu)量，那么過了一致性評(píng)價(jià)并積極參與帶量采購(gòu)談判的藥企就會(huì)失去信心。這樣一來，誰(shuí)還去努力投入研發(fā)，努力通過一致性評(píng)價(jià)。

在他看來，“單一供應(yīng)貨源是一個(gè)無(wú)論對(duì)帶量采購(gòu)，還是對(duì)入圍的藥企，以及對(duì)沒入圍但通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，都是一個(gè)大坑?！?/p>

史立臣告訴《法人》記者，“4+7”帶量采購(gòu)的藥品基本上都是過了一致性評(píng)價(jià)的，這是個(gè)門檻。那么沒進(jìn)去的只能和沒過一次性評(píng)價(jià)的同行競(jìng)爭(zhēng)，讓其他通過一致性評(píng)價(jià)的藥企白白花費(fèi)巨資通過一致性評(píng)價(jià)。這就出現(xiàn)了不公平，又是打擊藥企參與一致性評(píng)價(jià)的一個(gè)點(diǎn)。其次，由于唯一性缺乏備選藥企，一旦入圍藥品斷供，就非常尷尬。

針對(duì)此問題，黎爾平也發(fā)表觀點(diǎn)稱，本次4+7招采品種少（31個(gè)品種）、市場(chǎng)小（11省市）只是嘗試性的，是否能夠推廣要看國(guó)家的政策和中標(biāo)的帶量生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展情況。

長(zhǎng)期看，形成市場(chǎng)壟斷的可能性很大，這是市場(chǎng)發(fā)展自然規(guī)律所致。未來將有189個(gè)品種等待通過一致性評(píng)價(jià)，11省市以外的地區(qū)有價(jià)格跟進(jìn)的趨勢(shì)，如此將進(jìn)一步擴(kuò)大地域市場(chǎng)覆蓋。如全國(guó)均采用4+7招采價(jià)格和單一中標(biāo)企業(yè)將進(jìn)一步加速未中標(biāo)市場(chǎng)的潰敗，中標(biāo)企業(yè)更有欲望用規(guī)模效應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大市場(chǎng)占有率，從而形成壟斷。當(dāng)市場(chǎng)機(jī)制不完善時(shí)，壟斷或者說相對(duì)壟斷，將會(huì)給消費(fèi)者帶量極大的傷害。

企業(yè)回款如何保證

國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)是對(duì)既往藥品集中采購(gòu)制度的重大改革。本次集中采購(gòu)試點(diǎn)最大的亮點(diǎn)是解決了很多企業(yè)關(guān)注的核心問題，比如量?jī)r(jià)不掛鉤的問題、還款不及時(shí)的問題、進(jìn)不了醫(yī)院的問題，等等。

史立臣直言，“現(xiàn)在公立醫(yī)院欠藥企應(yīng)收賬款非常嚴(yán)重，一些醫(yī)院早些年大規(guī)模擴(kuò)建，已經(jīng)外債累累，醫(yī)院根本沒能力當(dāng)期支付藥企的應(yīng)收賬款，拖欠兩三年的都正常?！?/p>

所以，他認(rèn)為支付方式是關(guān)鍵。以往帶量采購(gòu)失敗，在支付上面出來很多問題，導(dǎo)致帶量采購(gòu)失敗，或者醫(yī)院逾期不支付，也沒人管?，F(xiàn)在藥品降價(jià)了，醫(yī)院不按期支付應(yīng)收藥款，藥企就會(huì)背負(fù)沉重的財(cái)務(wù)成本，導(dǎo)致降價(jià)后的藥品僅有的一點(diǎn)利潤(rùn)也被侵蝕。

針對(duì)此問題，黎爾平建言，應(yīng)該用行政手段干預(yù)，要求醫(yī)保局與衛(wèi)健委協(xié)同，要求公立醫(yī)院必須采購(gòu)?fù)ㄟ^一致性評(píng)估的藥品進(jìn)行帶量采購(gòu)。醫(yī)保局層面則要調(diào)整支付機(jī)制，要不托不欠，優(yōu)先支付，以鼓勵(lì)醫(yī)院采購(gòu)。

試點(diǎn)辦有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，接下來會(huì)有一系列配套工作，如確保企業(yè)回款，醫(yī)保預(yù)付30%貨款給醫(yī)院，鼓勵(lì)醫(yī)保直接結(jié)算；根據(jù)中標(biāo)價(jià)和原研藥差距，制定支付標(biāo)準(zhǔn)；總額預(yù)付額度不扣減，結(jié)余留給醫(yī)院，從而調(diào)動(dòng)企業(yè)的積極性，這是一個(gè)極大的進(jìn)步。

當(dāng)然，醫(yī)改不是一蹴而就，此次帶量采購(gòu)只是整個(gè)醫(yī)改的一個(gè)環(huán)節(jié)，其他方面的改革也要配套而行。