，， ，

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是因為膝關(guān)節(jié)退變、過度運動、損傷等導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的一種慢性炎癥，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和積液[1-4]，天氣變化時，病人往往會有關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)和加重。國內(nèi)研究顯示：KOA在中老年人群的發(fā)病率為88%,如不及時治療,最終可導(dǎo)致病人殘疾,其致殘率達53%[5]。有效緩解關(guān)節(jié)疼痛等癥狀是提升KOA病人臨床總體治療效果的重要方面。中醫(yī)辨證護理是針對病人不同證型給予辨證護理的方法,對減輕KOA病人痛苦,改善病人關(guān)節(jié)癥狀,提高病人臨床療效具有重要意義[6]。但就目前而言，辨證護理對KOA病人的癥狀緩解作用還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故本研究借助系統(tǒng)評價方法對中醫(yī)辨證施護在KOA病人中的干預(yù)效果進行分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

符合隨機對照試驗三大原則的隨機對照試驗 (randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究對象

符合中西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且精神意識正常、無重大器質(zhì)性疾病病人。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗組實施中醫(yī)辨證護理，對照組實施骨科常規(guī)護理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

臨床治療總有效率(療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)癥狀體征總積分療效和主要癥狀體征療效制定，療效分級依據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證針對療效標(biāo)準(zhǔn)制定)、視覺疼痛模擬評分(VAS)、滿意度。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻；②會議、綜述等文獻；③未提供明確診斷方法、結(jié)局指標(biāo)不準(zhǔn)確、研究質(zhì)量差、數(shù)據(jù)不完整文獻。

1.2 檢索策略

由2名檢索員采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，手動輔助計算機檢索國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫:Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。時限為建庫起至2017年9月。英文檢索詞：“osteoarthritis”“Knee Ostearthritis”“TCM Nursing”“Dialectical Nursing”；中文檢索詞：“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎” “骨關(guān)節(jié)病” “退行性關(guān)節(jié)炎” “退變性關(guān)節(jié)炎”“增生性關(guān)節(jié)炎”“中醫(yī)辨證護理”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名檢索員獨立完成文獻篩選和資料提取,當(dāng)出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時,通過咨詢、探討或由專家團裁決。按照Meta分析的PICO原則,設(shè)計數(shù)據(jù)提取表,提取納入文獻的基本情況，包括作者、發(fā)表年限、樣本量、平均年齡、平均病程、干預(yù)方法、干預(yù)時間及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane Handbook 5.0風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評估，評估條目包括:隨機分配、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源。評價等級分為A、B、C三級，以上每項均滿足為A級；有1條或以上標(biāo)準(zhǔn)部分滿足為B級；有1條或以上標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)據(jù)進行Meta分析，連續(xù)變量采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差 (SMD)表示，二分類變量采用相對危險度(RR)表示,計算兩者95%可信區(qū)間(95%CI)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗結(jié)合I2值判斷，若P>0.1，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究間異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索文獻544篇，應(yīng)用EndNote X7軟件和人工查重，排除重復(fù)文獻240篇，瀏覽標(biāo)題，閱讀摘要,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻282篇，閱讀全文后,剔除結(jié)局指標(biāo)不明確及質(zhì)量低的文獻12篇，最終納入文獻10篇[8-17]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

注：C為常規(guī)護理，B為辨證護理，H為活血生骨湯，T為TDP 神燈照射，S為硫酸氨基葡萄糖膠囊口服，R為康復(fù)訓(xùn)練，F(xiàn)為輔汗三法；①為臨床治療總有效率；②為VAS評分；③為滿意度

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 5.0中偏倚風(fēng)險評估工具評價納入文獻質(zhì)量,最終評定10篇文章質(zhì)量等級為中低等，各條目評價結(jié)果詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床治療總有效率

7項研究[9,11-16]報道了臨床治療總有效率。將7項研究進行效應(yīng)合并,各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.19，95%CI(1.11,1.28)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組病人臨床治療總有效率比較的效應(yīng)Meta分析

2.3.2 VAS評分

3項研究[8,10,17]報道了病人VAS評分。對VAS評分降低程度進行效應(yīng)合并，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組干預(yù)后VAS評分降低程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.86，95%CI(0.04,1.68)，P=0.04]，見圖3。

圖3 兩組病人VAS評分降低程度比較的Meta分析

2.3.3 滿意度

2項研究[8,16]報道了滿意度。將2項研究進行效應(yīng)合并,各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.19，95%CI(1.06,1.35)，P=0.004]，見圖4。

圖4 兩組病人滿意度比較的Meta分析

3 討論

3.1 中醫(yī)辨證護理對KOA病人臨床治療總有效率的影響

中醫(yī)理論認為KOA屬痹癥范圍,痹著于關(guān)節(jié)部位,加之肝腎虧虛，病人筋骨失養(yǎng),易引起氣血阻滯,造成關(guān)節(jié)功能障礙。圖2結(jié)果顯示：接受中醫(yī)辨證護理的KOA病人臨床治療總有效率高于常規(guī)護理病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.19，95%CI(1.11,1.28)，P<0.000 01]?？赡苁怯捎谥嗅t(yī)對KOA病人實施辨證護理時，往往將針灸、針刀治療、中藥熏洗、外敷、穴位按摩及康復(fù)訓(xùn)練等聯(lián)合使用,其從病人局部膝關(guān)節(jié)護理逐漸延伸至全身整體調(diào)護,有利于達到標(biāo)本兼治的目的；同時，中醫(yī)辨證護理也注重從病人日常生活、起居護理逐漸延伸至飲食、情志調(diào)護,有利于形成動靜結(jié)合，進而提高病人臨床治療總有效率。

3.2 中醫(yī)辨證護理對KOA病人膝關(guān)節(jié)疼痛的影響

圖3結(jié)果顯示：接受中醫(yī)辨證護理的KOA病人VAS評分降低程度大于常規(guī)護理病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.86，95%CI(0.04,1.68)，P=0.04]，說明中醫(yī)辨證施護可以有效緩解KOA病人關(guān)節(jié)疼痛癥狀。膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA病人臨床主要表現(xiàn)之一,反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛會導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)功能下降、活動受限，進而降低病人生活質(zhì)量，若不引起重視及時治療,最終可能導(dǎo)致病人殘疾，加重家庭和社會負擔(dān)。為減輕病人疼痛等癥狀，中醫(yī)辨證護理依據(jù)4種不同證型分別采取相應(yīng)護理手段，如風(fēng)濕寒凝型關(guān)節(jié)疼痛特點為遇冷加重，遇熱緩解,故護理此類病人應(yīng)注意防治風(fēng)寒，加強保暖；風(fēng)濕熱郁型關(guān)節(jié)疼痛特點為按壓時關(guān)節(jié)疼痛明顯，故護理此類病人應(yīng)減少關(guān)節(jié)活動并以解熱鎮(zhèn)痛為主；痰郁濕困型關(guān)節(jié)疼痛特點為疼痛處較為固定，一般會有夜間加重癥狀，故護理此類病人應(yīng)防濕、保暖，以祛濕活血為主；肝腎虧虛型病人情志普遍欠佳，故護理此類病人應(yīng)注意加強情志護理。

3.3 KOA病人對中醫(yī)辨證護理的滿意度

圖4結(jié)果顯示：接受中醫(yī)辨證護理的KOA病人滿意度高于常規(guī)護理病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.19，95%CI(1.06,1.35)，P=0.004],說明中醫(yī)辨證護理容易被廣大KOA病人及家屬接受。中醫(yī)辨證護理的核心在于“同病異護”“異病同護”，與常規(guī)護理相比，中醫(yī)辨證護理更注重整體調(diào)護，有利于改善護患關(guān)系,提高護理效果，收獲較高滿意度。此外，西醫(yī)治療KOA以非甾體抗炎藥為主,往往給病人帶來較大副作用，而中醫(yī)辨證施護具有費用低、操作簡便、安全性高、副作用少的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,臨床實用價值較大，容易被病人及家屬認同。

4 局限性及建議

4.1 局限性

①因中醫(yī)辨證護理屬中醫(yī)范疇，納入的10篇文獻均為中文文獻,可能存在文獻發(fā)表偏倚。②10篇文獻均未說明隱蔽分組和盲法實施情況,科研方案存在設(shè)計缺陷,整體方法學(xué)質(zhì)量較低,可能有較大偏倚風(fēng)險。③納入研究的辨證護理持續(xù)時間存在差異,結(jié)局評價方法也不盡相同,結(jié)果可能存在一定局限性。④納入研究樣本量偏小,可能造成Meta分析無法正確檢驗其效能。

4.2 建議

①研究者應(yīng)嚴謹設(shè)計科研方案,盡量保證隨機對照試驗符合其三大原則，正確使用隨機分配方法；雖然護理干預(yù)很難保證對研究者和受試者均實施盲法,但應(yīng)確保結(jié)局指標(biāo)測量者實施盲法。②應(yīng)規(guī)范臨床辨證護理干預(yù)措施,包括施護方案、持續(xù)時間等。③研究者需正確估算樣本量，對于研究過程中樣本脫落應(yīng)予以說明。④隨機對照試驗應(yīng)選擇科學(xué)、規(guī)范的評價指標(biāo)(如VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)綜合評分等)。