， ， ， ，， ，

身體約束是目前國(guó)內(nèi)外臨床常用保護(hù)性措施。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為身體約束可預(yù)防非計(jì)劃性拔管、墜床等不良事件，但隨著研究不斷深入，近年來國(guó)外多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)：身體約束不僅不能減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生[1-3]，反而會(huì)給病人帶來生理和心理傷害[4-5]。本研究通過對(duì)不同約束情況及約束方式的約束效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為臨床身體約束護(hù)理行為提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)(病例對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究)等一次性文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象

無精神疾病的成年人，病種不限，管路種類不限。

1.1.3 干預(yù)措施

①以約束情況作為干預(yù)措施時(shí)，觀察組為使用約束的病人，對(duì)照組為不使用約束的病人；②以約束方式作為干預(yù)措施時(shí)，觀察組為對(duì)約束方式進(jìn)行干預(yù)的病人(包括改進(jìn)約束用具、優(yōu)化約束流程等)，對(duì)照組為單純使用常規(guī)約束的病人。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為非計(jì)劃性拔管發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)為約束并發(fā)癥發(fā)生情況(皮膚受損發(fā)生率、血液循環(huán)障礙發(fā)生率)、約束松脫發(fā)生率、病人或家屬滿意度等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為綜述、質(zhì)性研究、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表、信息不全、數(shù)據(jù)不完整或有誤的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

英文以“restraint、physical restraint、physical immobilization ”“extubation、unplanned extubation、airway extubation、accidental extubation、intratracheal extubation、endotracheal extubation”為檢索詞檢索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、EBSCO、Ovid數(shù)據(jù)庫；中文以“約束、身體約束”“非計(jì)劃性拔管、意外拔管、意外脫管、計(jì)劃外拔管、脫管、拔管”為檢索詞檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時(shí)間為建庫至2017年8月1日，語種限定為中文或英文。以CNKI為例，檢索策略如下。

CNKI：

#1 約束 OR 身體約束

#2 非計(jì)劃性拔管OR意外拔管OR意外脫管OR計(jì)劃外拔管OR脫管OR拔管

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并交叉核對(duì)，對(duì)于存在爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，尋求導(dǎo)師判斷。將所有納入研究進(jìn)行編號(hào)，由2名研究者根據(jù)事先制訂的表格獨(dú)立提取研究數(shù)據(jù)，對(duì)于存在爭(zhēng)議的部分尋求導(dǎo)師共同商討決定。提取的信息主要包括：①一般資料，如第一作者、文獻(xiàn)題目、發(fā)表日期等；②納入文獻(xiàn)基本特征，如研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象基線資料(性別、年齡、樣本量等)、干預(yù)措施等；③結(jié)局指標(biāo)，分為主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否使用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性報(bào)告結(jié)果、是否有其他偏倚等。評(píng)價(jià)等級(jí)分為3級(jí)：所有條目評(píng)估結(jié)果為“是”，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)小，評(píng)為A級(jí)；只要有1項(xiàng)條目評(píng)估結(jié)果為“不清楚”，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)中度，評(píng)為B級(jí)；只要有1項(xiàng)條目評(píng)估結(jié)果為“否”，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)大，評(píng)為C級(jí)。②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評(píng)價(jià)工具[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇4個(gè)條目(4分)、組間可比性1個(gè)條目(2分)和結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目(3分)。NOS總分9分，得分>5分并有適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析(如對(duì)混雜因素的控制、多元回歸分析等)則判定為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。①效應(yīng)指標(biāo)合并分析：二分類變量數(shù)據(jù)可選用率、比值比(odds ratio,OR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)等指標(biāo)作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并分析；連續(xù)性變量數(shù)據(jù)，當(dāng)數(shù)據(jù)測(cè)量單位相同時(shí)，選用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并分析，當(dāng)數(shù)據(jù)測(cè)量單位不同時(shí)，選用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并分析。②異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值分析異質(zhì)性，若P>0.1，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。③偏倚分析：繪制漏斗圖，如漏斗圖不對(duì)稱，說明數(shù)據(jù)存在偏移，其不對(duì)稱越明顯，說明偏移程度越大。④敏感性分析：當(dāng)納入研究異質(zhì)性較大時(shí)，進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)制訂的檢索策略分別檢索中文數(shù)據(jù)庫和英文數(shù)據(jù)庫后，共獲得文獻(xiàn)697篇，其中，中文文獻(xiàn)400篇，英文文獻(xiàn)297篇。通過NoteExpress對(duì)比導(dǎo)入文獻(xiàn)基本信息，篩查、剔除各數(shù)據(jù)庫中重復(fù)文獻(xiàn)，由2名研究者閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，對(duì)比納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，納入確定合格的文獻(xiàn)，排除確定不合格的文獻(xiàn)，閱讀全文后篩選不能確定的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)18篇[8-25]，納入病人2 668例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。其中封蘇平等[11]研究將研究對(duì)象分為3組，約束方式受干預(yù)病人40例歸為試驗(yàn)組，單純約束病人40例歸為對(duì)照組，輸液置管部位保護(hù)病人40例未列入本次研究范圍。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2、表3)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 約束病人與非約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

5項(xiàng)研究[8-10,14,16]報(bào)道了約束病人與非約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.12，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于非約束病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.53，95%CI(1.74,3.67)，P<0.000 01]，見圖2。敏感性分析結(jié)果[OR=2.87，95%CI(1.94,4.23)，P<0.000 01]，提示所得結(jié)果穩(wěn)定，見圖3。

2.3.2 約束方式受干預(yù)病人與單純約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

13項(xiàng)研究[11-13,15,17-25]報(bào)道了約束方式受干預(yù)病人與單純約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.32，I2=13%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：約束方式受干預(yù)病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于單純約束病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.13，95%CI(0.09,0.21)，P<0.000 01]，見圖4。

2.3.2.1 改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

8項(xiàng)研究[11,13,19-24]報(bào)道了改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：改進(jìn)約束用具病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于傳統(tǒng)約束用具病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.14，95%CI(0.08,0.25)，P<0.000 01]，見圖5。

2.3.2.2 優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

5項(xiàng)研究[12,15，17-18,25]報(bào)道了優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.13，I2=43%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：優(yōu)化約束流程病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于常規(guī)約束流程病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.09，95%CI(0.04,0.20)，P<0.000 01]，見圖6。敏感性分析結(jié)果[OR=0.17，95%CI(0.07,0.41)，P<0.000 1]，提示所得結(jié)果穩(wěn)定，見圖7。

表1 納入研究基本特征

注：①為非計(jì)劃性拔管發(fā)生率；②為皮膚受損發(fā)生率；③為血液循環(huán)障礙發(fā)生率；④為約束松脫發(fā)生率；⑤為滿意度

表2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2約束病人與非約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較森林圖

圖3約束病人與非約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率敏感性分析

圖4約束方式受干預(yù)病人與單純約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較森林圖

圖5改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較森林圖

圖6優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較森林圖

圖7優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率敏感性分析

2.3.3 改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人皮膚受損發(fā)生率

7項(xiàng)研究[13,19-24]報(bào)道了改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人皮膚受損發(fā)生率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.09，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：改進(jìn)約束用具病人皮膚受損發(fā)生率低于傳統(tǒng)約束用具病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.08，95%CI(0.04,0.15)，P<0.000 01]，見圖8。敏感性分析隨機(jī)效應(yīng)模型[OR=0.09，95%CI(0.03,0.26)，P<0.000 1]與固定效應(yīng)模型結(jié)果相同，提示所得結(jié)果穩(wěn)定，見圖9。

圖8改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人皮膚受損發(fā)生率比較森林圖

圖9改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人皮膚受損發(fā)生率敏感性分析

2.3.4 優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人皮膚受損發(fā)生率

5項(xiàng)研究[12,15,17-18,25]報(bào)道了優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人皮膚受損發(fā)生率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：優(yōu)化約束流程病人皮膚受損發(fā)生率低于常規(guī)約束流程病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.26，95%CI(0.16,0.42)，P<0.000 01]，見圖10。

圖10優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人皮膚受損發(fā)生率比較森林圖

2.3.5 優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人血液循環(huán)障礙發(fā)生率

2項(xiàng)研究[15,25]報(bào)道了優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人血液循環(huán)障礙發(fā)生率，提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:以上2項(xiàng)研究?jī)?yōu)化約束流程病人血液循環(huán)障礙發(fā)生率均低于常規(guī)約束流程病人[戴莉敏等研究:OR=0.18，95%CI(0.05,0.68);李艷芬研究:OR=0.16，95%CI(0.03,0.78)]。其合并效應(yīng)指標(biāo)顯示：優(yōu)化約束流程病人血液循環(huán)障礙發(fā)生率低于常規(guī)約束流程病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17，95%CI(0.06,0.48)，P=0.000 7]。

2.3.6 改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人約束松脫發(fā)生率

2項(xiàng)研究[13，21]報(bào)道了改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人約束松脫發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：改進(jìn)約束用具病人約束松脫發(fā)生率低于傳統(tǒng)約束用具病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.21，95%CI(0.06,0.78)，P=0.02]。

2.3.7 滿意度

7項(xiàng)研究[12-13,17-19,21,25]對(duì)病人滿意度進(jìn)行了比較，但各研究滿意度統(tǒng)計(jì)方法不同，故不進(jìn)行Meta整合。分別對(duì)7項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果均顯示:觀察組病人滿意度均高于對(duì)照組病人(P<0.05)。

2.3.8 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析

本研究對(duì)納入的18項(xiàng)研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖結(jié)果顯示：小樣本研究效應(yīng)量估計(jì)值分布于漏斗圖底部，范圍較寬，大樣本研究效應(yīng)量估計(jì)值分布于漏斗圖頂部，范圍較窄，漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱，可認(rèn)為發(fā)表偏倚較小，見圖11。

圖11漏斗圖

3 討論

3.1 約束情況對(duì)非計(jì)劃性拔管的影響

本研究中共有5項(xiàng)研究[8-10,14,16]報(bào)道了約束病人與非約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：約束病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于非約束病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.53，95%CI(1.74,3.67)，P<0.000 01]。敏感性分析結(jié)果提示所得結(jié)果穩(wěn)定，說明身體約束不僅不能預(yù)防或降低病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，反而會(huì)增加病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。身體約束使用效果受病人意識(shí)狀態(tài)及所帶管路類型等多種因素影響，Chang等[10]研究顯示：格拉斯哥昏迷指數(shù)≥9分的病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是格拉斯哥昏迷指數(shù)<9分病人的1.98倍，提示護(hù)理人員在使用身體約束前要充分評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，尤其是對(duì)格拉斯哥昏迷指數(shù)≥9分的病人，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察。

3.2 約束方式對(duì)約束效果的影響

3.2.1 約束用具改進(jìn)對(duì)約束效果的影響

本研究中共有8項(xiàng)研究[11，13，19-24]比較了改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束工具病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，7項(xiàng)研究[13，19-24]比較了改進(jìn)約束用具病人與傳統(tǒng)約束用具病人皮膚受損發(fā)生率，結(jié)果顯示：改進(jìn)約束用具病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、皮膚受損發(fā)生率均低于傳統(tǒng)約束用具病人。其中，1項(xiàng)研究[11]主要通過在肢體約束基礎(chǔ)上給病人穿戴無彈力無指手套或厚棉襪，實(shí)現(xiàn)限制病人手指靈敏性，降低病人意外拔管發(fā)生率的目的；2項(xiàng)研究[13,20]主要通過使用球拍式約束帶實(shí)現(xiàn)降低病人意外拔管發(fā)生率及不良事件發(fā)生率的目的；其余研究大多通過對(duì)約束工具使用材料和結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)現(xiàn)減少病人皮膚受損，提高病人滿意度的目的。

3.2.2 優(yōu)化約束流程對(duì)約束效果的影響

5項(xiàng)研究[12,15,17-18,25]比較了優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及皮膚受損發(fā)生率，2項(xiàng)研究[15,25]比較了優(yōu)化約束流程病人與常規(guī)約束流程病人血液循環(huán)障礙發(fā)生率，結(jié)果顯示：優(yōu)化約束流程病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、皮膚受損發(fā)生率、血液循環(huán)障礙發(fā)生率均低于常規(guī)約束流程病人。其中，1項(xiàng)研究[25]通過使用保護(hù)性約束臨床路徑對(duì)病人進(jìn)行約束，其具體流程為：約束前期，護(hù)士對(duì)病人躁動(dòng)等級(jí)、病情進(jìn)行評(píng)估；開始約束，護(hù)患雙方簽署知情同意書，護(hù)士報(bào)告醫(yī)生開具醫(yī)囑，準(zhǔn)備約束物品進(jìn)行約束；約束維持期，護(hù)士每小時(shí)巡視，觀察病人有無并發(fā)癥，記錄約束相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行約束情況交接班；約束結(jié)束，評(píng)估病人是否達(dá)到解除約束條件，如達(dá)到解除約束條件，則報(bào)告醫(yī)生解除約束并繼續(xù)觀察、記錄病人情況。1項(xiàng)研究[15]根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)制訂約束用具使用安全管理模式以規(guī)范住院病人約束用具使用情況，其具體措施包括：約束前取得病人知情同意，約束用具使用中動(dòng)態(tài)評(píng)估、合理干預(yù)。3項(xiàng)研究[12,17-18]對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化約束，其主要方法為根據(jù)病人疾病特征、行為特點(diǎn)及意識(shí)狀態(tài)選擇不同的約束方式和約束工具。

4 小結(jié)

研究結(jié)果顯示：與非約束相比，約束并不能有效降低病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，但是針對(duì)約束病人，改進(jìn)約束用具、優(yōu)化約束流程有利于降低病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、皮膚受損發(fā)生率、血液循環(huán)障礙發(fā)生率及約束松脫發(fā)生率，提高病人滿意度。護(hù)士應(yīng)在保證病人安全的前提下合理使用約束，可通過改進(jìn)約束用具和優(yōu)化約束流程，降低病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人舒適度。