王遷，劉思博，龍安妮，劉晶哲，張曉瑋，李雷

（清華大學第一附屬醫(yī)院 1. 血管外科 2. 放射科，北京100016）

缺血性腦卒中是全球人類主要死亡原因之一，致死、致殘率極高，嚴重危害人類健康[1-2]。頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關[3-4]，是缺血性腦卒中的重要危險因素[5-6]。國際上對于無癥狀的、頸動脈狹窄程度＞60%或有癥狀、頸動脈狹窄程度＞50%的患者建議施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）[3-4,7-10]。需注意的是，頸動脈狹窄程度即使尚未達到上述標準者也有可能發(fā)生腦卒中，有文獻[11]報道近1/3原因不明的腦卒中屬于此類患者，但目前對于此類患者是否需行CEA或CAS的治療尚存在爭議。因此，在這類患者中進一步分析動脈斑塊特征及其他臨床特征與腦卒中的相關性至關重要，以甄選出除血管狹窄程度以外的其他腦卒中危險因素，進一步完善患者的個體化治療。

MRI在評估頸動脈斑塊方面具有不可替代的優(yōu)勢，其特異性、敏感性、準確度等均優(yōu)于超聲檢查[12]，經(jīng)組織病理學驗證后[13]得到了越來越多學者的認同，目前已被認為是評估頸動脈斑塊的金標準[14]，但MRI下斑塊特征與腦卒中的相關性尚不明確。本研究通過超聲篩選頸動脈狹窄≤50%的患者，進行核磁共振黑血成像檢查及顱內(nèi)影像學檢查，評估頸動脈斑塊特征及其他高危因素與缺血性卒中的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年9月—2016年2月經(jīng)頸部血管彩超證實的頸動脈斑塊患者。納入標準：⑴ 所有患者經(jīng)我院超聲科1名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上確診存在頸動脈斑塊，并且狹窄程度≤50%（如為雙側(cè)病變，均應符合此狹窄程度）；超聲結(jié)果需由至少1名經(jīng)驗豐富的超聲科主任醫(yī)師進行復核確認；⑵ 經(jīng)影像學檢查（顱腦CT或MRI）證實無新發(fā)腦梗死（＞1個月）；⑶ 無嚴重顱內(nèi)動脈狹窄。排除標準：⑴ 既往曾接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術或頸動脈支架置入術；⑵ 既往有頸部放療史；⑶ 存在核磁共振檢查禁忌（如植入心臟起搏器、幽閉恐懼癥、精神異常等）；⑷ 存在以下心血管疾?。喊ㄐ穆墒С?、風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、擴張性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、主動脈夾層、多發(fā)性大動脈炎、主動脈瘤等；⑸ 其他嚴重合并癥，如慢性心、肺、腎、肝功能衰竭等。記錄患者年齡、性別、既往史[包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史、是否絕經(jīng)（女）、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、其他動脈粥樣硬化性疾病等病史]及目前控制情況、服藥情況（抗血小板類藥、他汀類降脂藥）。

符合入組條件的頸動脈斑塊患者共45例，其中失訪2例，最終共納入43例患者，平均年齡（63.7±9.1）歲，其中男22例，女21例（均已絕經(jīng)），高血壓25例，糖尿病14例，高脂血癥27例，冠心病8例，有吸煙史6例，服用抗血小板藥18例，服用他汀類藥16例。

1.2 掃描方案

所有患者均應用PHILIPS ACHIEVA 1.5T磁共振掃描儀進行頸動脈黑血成像檢查。檢查方法如下：受檢者仰臥，安置頸部相控陣8通道表面線圈。先行2D-TOF掃描以獲得雙側(cè)頸動脈分叉準確位置，再行平行于頸動脈走形的斜矢狀位OBLIQUE（質(zhì)子壓脂序列PDWI-SPIR）掃描，后以頸動脈分叉層面為中心，行3D-TOF、T2-TSEMDIR、T1-TSE-QIR、3D-MP-RAGE軸位掃描。主要評估患者的頸動脈斑塊特征，包括狹窄程度、有無鈣化、富脂壞死核（lipid-rich necrotic co re，LRN C）、斑塊內(nèi)出血（intra-pl a qu e hemorrhage，IPH）、纖維帽破裂（fibrous cap rupture，F(xiàn)CR）、薄纖維帽（fibrous cap，F(xiàn)c）、厚Fc和管壁增厚或脂質(zhì)斑塊。

1.3 隨訪

每3個月進行電話隨訪，了解患者病情變化、服藥情況，明確患者有無短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等癥狀，并記錄發(fā)病時間。有癥狀患者門急診就診，經(jīng)影像學檢查（顱腦CT或MRI）確診有無缺血性卒中發(fā)生（需神經(jīng)內(nèi)科及放射科醫(yī)生復核證實）。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計：⑴ 應用к檢驗評價超聲與MRI評估頸動脈斑塊的一致性。⑵ 應用χ2檢驗及Logistic回歸分析危險因素與缺血性腦卒中的相關性。⑶ 應用Kaplan-Meier生存分析對隨訪結(jié)果進行分析。⑷ 應用Cox回歸分析缺血性腦卒中的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本臨床特征

所有患者的頸動脈斑塊狹窄程度5%～50%，平均（24.3±9.7）%；隨訪時間1.9～19.4個月，平均（11.8±5.6）個月。隨訪期間發(fā)現(xiàn)腦梗死患者共4例，其中3例為雙側(cè)腦梗死。

2.2 頸動脈斑塊分析

本研究累計分析頸動脈共86條，其中經(jīng)超聲確診存在頸動脈斑塊69條（其中低回聲斑塊27條，39.1%）；經(jīng)MRI確診存在頸動脈斑塊77條，斑塊性質(zhì)如下：鈣化23條（29.9%），LRNC 48條（62.3%），IPH 5條（6.5%），F(xiàn)CR 11條（14.3%），薄Fc 7條（9.1%），厚F c 1條（1.3%），內(nèi)膜增厚或脂質(zhì)10條（13.0%）。超聲漏診頸動脈斑塊共8例（假陰性率為10.4%），未發(fā)現(xiàn)存在假陽性。MRI診斷頸動脈斑塊見圖1。

圖1 MRI頸動脈斑塊圖像Figure1 MRI images of carotid plaque

2.3 超聲與MRI評價頸動脈斑塊的一致性

在確診頸動脈斑塊方面，應用к檢驗驗證超聲與MRI的一致性。к值為0.644，說明兩者的一致性中等；P＜0.001，說明所得結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 超聲與MRI的一致性Table1 The consistency of ultrasound and MRI

2.4 患者臨床特征及斑塊特征與缺血性腦卒中的關系

分別驗證各種危險因素（包括患者臨床特征及斑塊特征）與缺血性腦卒中的關系。其中，根據(jù)動脈粥樣硬化高危因素分級，將男性年齡＞55歲及女性年齡＞65歲定義為高危。結(jié)果顯示：MRI檢查下有IPH者較無IPH者缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯增高（60.0%vs.5.6%，P=0.001），而其他特征與缺血性腦卒中均無關（均P＞0.05）（表2）。

Logistic回歸分析顯示，MRI檢查發(fā)現(xiàn)IPH與缺血性腦卒中的發(fā)生有關（P=0.018）（表3）。

表2 各因素與缺血性腦卒中關系的單因素分析[n（%）]Table2 Univariate analysis of relations of each risk factor with ischemic stroke [n(%)]

表3 多因素Logistic回歸分析危險因素與缺血性腦卒中的關系Table3 Multivariate Logistic regression analysis of relations of the risk factors with ischemic stroke

2.5 患者臨床特征及斑塊特征與無腦卒中時間相關性

Kaplan-Meier生存分析評估各種危險因素（包括患者臨床特征及斑塊特征）對無腦卒中時間的影響，結(jié)果顯示冠心病病史及IPH與患者無腦卒中時間有關。有冠心病者較無冠心病者的中位無腦卒中時間明顯縮短（12.1個月vs.18.7個月，P=0.029）；有IPH者較無IPH者的中位無腦卒中時間也明顯縮短（14.3個月vs.18.6個月，P=0.001）（圖2）?；颊叩男詣e、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、超聲斑塊性質(zhì)和除IPH外的其他MRI斑塊性質(zhì)與無腦卒中時間無關（表4）。

進一步Cox回歸分析顯示，冠心病及IPH是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立影響因素，其中冠心病的HR值為27.4（95%CI=1.6～464.3，P=0.022），I P H的H R值為18.2（95%C I=2.7～123.3，P=0.003）。

圖2 患者無腦卒中時間曲線 A：有冠心病與無冠心病患者比較；B：有IPH患者與無IPH患者比較Figure2 The stroke-free time curves of the patients A:Comparison between patients with and without coronary heart disease;B:Comparison between patients with and without IPH

3 討 論

近年來，缺血性腦卒中的發(fā)生率逐年升高，嚴重影響人類的生活質(zhì)量[1]。頸動脈粥樣硬化在其中起著不可忽視的作用[5-6]，約10%～15%的缺血性腦卒中與頸動脈狹窄相關[11]。除血管狹窄程度外，易損斑塊也是腦卒中發(fā)生的重要危險因素[12-13]。因此，為了降低腦卒中的發(fā)生風險，研究斑塊的易損特性顯得尤為重要。另外，其他動脈粥樣硬化高危因素也對缺血性腦卒中的發(fā)生存在一定的影響。

3.1 超聲與MRI評價頸動脈斑塊的一致性

超聲可以提供頸動脈硬化斑塊的厚度、特征和位置的信息，既可顯示血管結(jié)構(gòu)，又能提供血液動力學信息。MRI對斑塊性質(zhì)的檢測具有獨特優(yōu)勢，對管腔狹窄程度、內(nèi)部成份及斑塊表面特征等信息顯示明顯提高[14]。本研究應用к檢驗驗證超聲與MRI在確診頸動脈斑塊方面的一致性，к值為0.644，說明兩者的一致性中等。這說明，經(jīng)超聲篩查頸動脈斑塊雖然存在一定假陰性率，但特異性及準確性較高，檢查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果基本一致，與Fuster等[15]研究結(jié)果相符。本研究再次驗證了超聲檢查在篩查頸動脈斑塊方面具有不可忽視的作用。

鑒于超聲的特異性、敏感性及準確性較MRI低，故本研究中僅將超聲作為頸動脈斑塊的篩查，初步將斑塊分為低回聲及非低回聲（混合回聲），并未進一步詳細區(qū)分超聲下的斑塊性質(zhì)。研究[16-17]顯示，無回聲斑塊是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。研究[18]分析發(fā)現(xiàn)無回聲斑塊與腦卒中風險呈明顯線性相關。除此之外，還有學者[19-20]證實IMT、有無潰瘍斑塊與腦血管事件明顯相關。本研究中并未發(fā)現(xiàn)低回聲斑塊與缺血性腦血管事件相關。

3.2 斑塊特征與缺血性腦卒中的相關性

易損斑塊的生物學不穩(wěn)定性決定了其在斑塊形成的基礎上更易出現(xiàn)斑塊破裂、脫落或繼發(fā)血栓形成，導致缺血性腦卒中的發(fā)生。很多學者[15,21-27]已證實LRNC、IPH、FCR、薄Fc與腦卒中發(fā)生相關，但這些研究對于頸動脈狹窄程度的限定不盡相同。僅個別學者[28]將頸動脈狹窄程度限定為50%以下，但研究納入樣本量極少（n=25），且僅以IPH為研究對象，未提及LRNC、FCR、薄Fc等。本研究在頸動脈狹窄程度≤50%的患者中分析了上述MRI特征與缺血性卒中的關系，結(jié)果顯示IPH是發(fā)生缺血性卒中的獨立危險因素，而LRNC、薄Fc/FCR則與缺血性卒中的發(fā)生無關。IPH是易損斑塊較有代表性的特征，其會刺激和加快斑塊進展，甚至會引發(fā)斑塊破裂，對缺血性腦卒中時間具有一定的預測價值。Altaf等[29]對66例頸動脈嚴重狹窄患者進行磁共振成像研究，隨訪防線IPH組與非IPH組的腦血管事件的發(fā)生率分別為34%和9%，提示IPH明顯增加了腦血管事件的風險。與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示，當超聲及MRI結(jié)果提示頸動脈斑塊狹窄≤50%時，斑塊的病理改變與頸動脈狹窄＞50%時可能并不完全相同，需進一步觀察此現(xiàn)象，研究其對臨床診療的指導意義。

3.3 患者臨床特征及斑塊特征與無腦卒中時間

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┡c缺血性腦血管病具有相同或相似的高危因素及動脈粥樣硬化病理改變[29-30]。既往有研究[31-32]證實冠心病與缺血性腦卒中相關。其中有學者[33]針對無急性心血管事件的冠心病與缺血性腦卒中進行了相關研究，指出冠狀動脈的斑塊負荷是發(fā)生缺血性卒中的高危因素，而非狹窄程度。本研究中，有冠心病者較無冠心病者的中位無腦卒中時間明顯縮短。冠心病患者的基本病變是冠狀動脈粥樣硬化，與頸動脈粥樣硬化具有一致性。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊的發(fā)生率與冠心病患者的病變程度呈正相關，故冠心病患者的頸動脈斑塊負荷也較重，從而導致缺血性卒中風險增高。

綜上，本研究選擇入組的患者均為頸動脈狹窄程度≤50%的患者，平均狹窄率為24.3%，此類人群雖然卒中發(fā)病率并不高，但因發(fā)病人群龐大，絕對卒中發(fā)病人數(shù)多。現(xiàn)有治療指南對于此類患者建議以非手術治療為主，可能導致病情被低估，應將高風險患者甄別出來并積極治療。本研究雖樣本量不大，但患者的檢查、治療均嚴格按照方案執(zhí)行，結(jié)果也具有顯著的統(tǒng)計學意義，顯示出IPH和冠心病是頸動脈狹窄≤50%的頸動脈斑塊患者發(fā)生缺血性卒中的獨立危險因素，為了降低腦卒中發(fā)生風險，此類患者應該更加密切地觀察病情、定期隨訪，積極控制動脈粥樣硬化高危因素，強化內(nèi)科治療，必要時甚至可考慮進行介入或手術治療。本研究為臨床提供了潛在的可用于篩選缺血性腦卒中高風險患者的指標，有利于完善目前對于頸動脈斑塊患者的治療，未來應擴大樣本量，延長患者隨訪時間，進一步明確研究結(jié)果。