江松，王兆映，歐明瑞，龐青，崔培元

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蚌埠 233000）

Reynolds于1985年首次報道了腹腔鏡在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[1]，1991年Reich等[2]報道了首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)。以后，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用不斷增加。2008年在美國路易斯維爾召開了具有里程碑意義的第一次腹腔鏡肝臟手術(shù)國際會議，推薦腹腔鏡肝切除用于孤立的、直徑＜5 cm和位于肝臟第II～VI段的腫瘤[3]。自那以后全球腹腔鏡肝切除的報告數(shù)量逐漸增加。2013年我國腹腔鏡肝切除專家共識提出，雖然我國開展腹腔鏡肝切除的中心較多，但大多局限于肝臟楔形切除或局部切除[4]。2014年在日本盛崗召開的第二次腹腔鏡肝臟手術(shù)國際會議提出腹腔鏡肝切除可以作為小范圍的肝切除的治療標(biāo)準(zhǔn)，然而大范圍的肝切除仍處于探索階段[5]。目前已有相當(dāng)數(shù)量的Meta分析對腹腔鏡肝切除與開腹手術(shù)進(jìn)行了比較，初步顯示了腹腔鏡的優(yōu)勢。然而，這些Meta分析中所涉及的研究大多是小范圍的肝切除，并且在切除范圍、部位等方面并沒有很好的限定[6-12]，所得出的結(jié)論可能不適用于大范圍的肝切除，如半肝切除。目前腹腔鏡在左半肝切除方面的優(yōu)勢已有報道[13-14]。而關(guān)于腹腔鏡右半肝切除（LRH）與開腹右半肝切除（ORH）比較的報道大多為回顧性的、單中心報道，LRH的安全性和有效性仍有爭議。因此，本研究通過Meta分析對LRH與ORH的臨床效果進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 文獻(xiàn)報道了LRH與ORH在治療肝腫瘤方面的比較；⑵ 關(guān)于兩種手術(shù)要有足夠的數(shù)據(jù)，每組例數(shù)不低于10例；⑶語種包括中文和英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)只是腹腔鏡手術(shù)或者開腹手術(shù)之一，沒有對比；⑵ 腹腔鏡輔助或機(jī)器人輔助下右半肝切除；⑶ 綜述、評論、病例報告等非對照性研究的文獻(xiàn)；⑷ 同一研究中心或同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索的英文數(shù)據(jù)庫有PubMed、Embase、Web of Science，中文數(shù)據(jù)庫有知網(wǎng)、萬方、維普，最后檢索的時間為2018年4月28日，中文檢索詞：腹腔鏡右半肝切除、開腹或傳統(tǒng)右半肝切除、肝腫瘤或肝癌。英文檢索詞：Laparoscopic Right Hepatectomy,Laparoscopic Right Liver Resection,Laparoscopic Right Hemihepatec to my,Laparoscopic Right Lobectomy,Open Right Hepatectomy,Open Right Liver Resection,Traditional Right Hepatectomy,Traditional Right Liver Resection, Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer, Hepatic Tumor。根據(jù)檢索所得到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行再檢索，以提高符合條件的文獻(xiàn)檢出率。

1.3 資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照事先制定好的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括：第一作者、國家、數(shù)據(jù)收集時間、性別、年齡、例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹人數(shù)等；采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，分別從選擇性、可比性及暴露3個方面進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評分，總分9分，當(dāng)?shù)梅帧?分認(rèn)為是高質(zhì)量，＜7分為低質(zhì)量，從而評估所納入研究及結(jié)果的可靠性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

評估指標(biāo)包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、輸血率、并發(fā)癥、病死率、住院時間、手術(shù)切緣、腫瘤大小。采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。通過I2來評價異質(zhì)性，若多個研究具有同質(zhì)性（P＞0.10，I2＜50%），則使用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。若多個研究具有異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采用比值比（odds risk，OR）進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），各效應(yīng)量均給出95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最終納入7篇文獻(xiàn)[15-21]，其中中國2篇，法國2篇，韓國1篇，英國1篇，美國1篇，共472例患者，其中LRH組207例，ORH組265例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure1 The literature screening process

表1 研究及患者基本特征Table1 The general characteristics of the included studies

2.2 術(shù)中指標(biāo)

2.2.1 術(shù)中出血量 共納入7項研究[15-21]，472例患者，組間有明顯異質(zhì)性（I2=82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，LRH術(shù)中出血量較 ORH 少（WMD=-166.14，95%CI=-254.59～-77.68，P=0.0002）（圖2）。

2.2.2 手術(shù)時間 共納入7項研究[15-21]，472例患者，組間有明顯異質(zhì)性（I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，LRH較ORH手術(shù)時 間 長（WMD=51.39，95%CI=14.88～87.90，P=0.006）（圖3）。

2.3 術(shù)后結(jié)果

2.3.1 輸血率 共納入3項研究[15-16,20]，188例患者，無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，LRH與ORH的輸血率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=0.68，95%CI=0.31～1.47，P=0.32）（圖4）。

圖2 術(shù)中出血量比較Figure2 Comparison of the intraoperative blood loss

圖3 手術(shù)時間比較Figure3 Comparison of the operative time

圖4 輸血率比較Figure4 Comparison of the e transfusion rates

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 共納入6項研究[15-18,20-21]，395例患者，無異質(zhì)性（I2=1%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，LRH術(shù)后并發(fā)癥較少（OR=0.35，95%CI=0.21～0.57，P＜0.0001）（圖5）。

2.3.3 術(shù)后病死率 共納入4項研究[15-17,20]，293例患者，無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，LRH與ORH術(shù)后病死率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=0.47，95%CI=0.14～1.53，P=0.21）（圖6）。

2.3.4 住院時間 共納入7項研究[15-21]，472例患者，組間有明顯異質(zhì)性（I2=71%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，LRH術(shù)后住院時間短于 ORH（WMD=-4.97，95%CI=-6.13～-3.81，P＜0.00001）（圖 7）。

圖5 術(shù)后并發(fā)癥比較Figure5 Comparison of the postoperative complications

圖6 術(shù)后病死率比較Figure6 Comparison of the postoperative mortality

圖7 住院時間比較Figure7 Comparison of the length of hospital stay

2.4 腫瘤學(xué)指標(biāo)

圖8 手術(shù)切緣比較Figure8 Comparison of the surgical margin

2.4.1 手術(shù)切緣 共納入4項研究[16,18,20-21]，206例患者，組間有異質(zhì)性（I2=76%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，兩組手術(shù)切緣無明顯差異（WMD=0.80，95%CI=-1.53～3.12，P=0.50）（圖8）。

2.4.2 腫瘤大小 共納入6項研究[16-19,20-21]，388例患者，組間有異質(zhì)性（I2=60%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組腫瘤大小無統(tǒng)計學(xué)差異（WMD=-4.98，95%CI=-12.62～2.66，P=0.20）（圖9）。

2.5 敏感度分析

敏感度分析采用逐一排除文獻(xiàn)的方法，雖然在排除過程中每組異質(zhì)性有不同程度的降低，但是仍然較高，并沒有檢測到導(dǎo)致異質(zhì)性的來源，如果納入文獻(xiàn)數(shù)目足夠多，可以通過亞組分析、Meta回歸等進(jìn)行進(jìn)一步分析異質(zhì)性高的原因。

2.6 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚是基于手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤大小等4組數(shù)據(jù)做出的漏斗圖（圖10），4張漏斗圖沒有顯示出顯著的發(fā)表偏倚。

圖10 發(fā)表偏倚分析 A：手術(shù)時間圖；B：住院時間圖；C：術(shù)后并發(fā)癥圖；D：腫瘤大小Figure10 Publication bias analysis A:Operative time; B:Length of hospital stay; C:Postoperative complications; D:Tumor size

3 討 論

目前，腹腔鏡技術(shù)在闌尾、胃、結(jié)直腸切除及疝修補(bǔ)術(shù)等方面應(yīng)用較廣泛，而在肝臟手術(shù)方面的應(yīng)用則發(fā)展相對較慢，主要原因在于肝實質(zhì)離斷過程中的出血、氣腹?fàn)顟B(tài)下肝靜脈氣體栓塞的形成以及惡性腫瘤情況下手術(shù)切緣問題等[22-24]。然而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來腹腔鏡肝切除的報道不斷增加。最近Cai等[25]統(tǒng)計了我國研究機(jī)構(gòu)發(fā)表在PubMed上的文獻(xiàn)，共報告了4459例腹腔鏡肝切除，其中半肝切除占報告病例的15.6%。從國內(nèi)外的專家共識方面看，腹腔鏡小范圍的肝切除已受到提倡，而對大范圍的肝切除仍建議持謹(jǐn)慎態(tài)度[4,5]。我們搜索了國內(nèi)外發(fā)表的LRH與ORH的對比研究，對兩種手術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較分析。

本Meta分析顯示，LRH術(shù)中失血量較少。導(dǎo)致腹腔鏡肝切除手術(shù)難度較大的原因之一是術(shù)中出血，這也是導(dǎo)致其中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[24-26]。LRH的失血量較少可能是由于腹腔鏡的高清晰度及其放大作用在術(shù)中可以更好的識別血管以及止血技術(shù)的進(jìn)步[27]。其他一些關(guān)于腹腔鏡肝切除與開腹手術(shù)比較的報道也顯示了類似的結(jié)果[7-12]。

此外，LRH術(shù)后并發(fā)癥較ORH少，這可能得益于腹腔鏡手術(shù)的損傷較小，而開腹手術(shù)腹部切口大，術(shù)野暴露時間長，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，較大切口術(shù)后引起的疼痛可能影響排痰，容易導(dǎo)致肺部感染等[28]，Novitsky等[29]的一項研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)損傷較小，引起的免疫抑制較低，術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險可能減少。此外，有研究[30-31]表明，失血量是肝切除圍術(shù)期發(fā)病率和病死率的預(yù)測指標(biāo)，失血量和輸血的增加，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險也相應(yīng)增加，而LRH失血量較少，這些因素可能是LRH術(shù)后并發(fā)癥較少的原因。

于此同時，LRH術(shù)后住院時間較ORH短，這可能與腹腔鏡術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，通氣及進(jìn)食較早以及并發(fā)癥少等因素有關(guān)[21,27,32]。而兩組的輸血率、病死率、手術(shù)切緣及腫瘤大小等并無顯著差別。

然而，本Meta分析顯示，LRH的手術(shù)時間較長。從之前發(fā)表的Meta分析結(jié)果來看，腹腔鏡手術(shù)時間與開腹手術(shù)無顯著差別[9,12,33]，甚至較開腹組時間短[7]，這可能與腫瘤位置及切除范圍有關(guān)，因為我們注意到在較大范圍的切除，如半肝切除，腹腔鏡手術(shù)組顯示了較長的手術(shù)時間[14,34]。由于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)開展時間較長，技術(shù)較成熟，而腹腔鏡半肝切除手術(shù)復(fù)雜，切除范圍較大，學(xué)習(xí)曲線較長[35]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)于LRH的手術(shù)入路、出血的控制、術(shù)中肝臟的懸吊等方法的不斷介紹，促進(jìn)了LRH的經(jīng)驗交流[36-41]，這將對進(jìn)一步發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢及縮短手術(shù)時間起到重要作用。

本Meta分析的優(yōu)勢：綜合了目前關(guān)于LRH與ORH的報道，結(jié)果可能為臨床工作提供參考。然而此篇Meta分析存在以下不足，首先，納入的文獻(xiàn)都是回顧性的，質(zhì)量較低，且截止目前，關(guān)于LRH與ORH對比的文獻(xiàn)報道較少，這在一定程度上限制了結(jié)論的效價。其次，在納入的文獻(xiàn)中，腫瘤性質(zhì)不全是惡性，這可能導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生。此外，納入的文獻(xiàn)中關(guān)于長期預(yù)后方面的數(shù)據(jù)報道較少，無法對比兩種術(shù)式的長期效果，仍需以后的研究加以比較。最后，從本Meta分析結(jié)果中可以看出術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等異質(zhì)性較高，經(jīng)過敏感性分析后并沒有發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性高的原因，筆者認(rèn)為這可能與不同國家、醫(yī)院及醫(yī)生技術(shù)水平等因素有關(guān)。

綜上所述，LRH治療肝腫瘤是安全和有效的，然而由于納入文獻(xiàn)數(shù)目及質(zhì)量有限，這一結(jié)果需大量高質(zhì)量的研究予以驗證。

（本文編輯 姜暉）