文／黃遠(yuǎn)瞻 劉傳魯

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的推行，在一定程度上解決了群眾墊支與跑腿報銷的難題，給予參保人異地報銷極大方便。但是，是否會導(dǎo)致參保人大規(guī)模無序就醫(yī)、盲目向“北上廣”聚集，是否會沖擊分級診療體系并影響醫(yī)保基金平衡，一直是社會普遍擔(dān)心的問題。筆者從已完成的近百萬跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次中，隨機(jī)抽取了一萬人次就醫(yī)記錄，分析了就醫(yī)人員參保類別、就醫(yī)地、參保地、就醫(yī)醫(yī)院等級、總費(fèi)用、個人現(xiàn)金支付等17個指標(biāo)項，從而研究開通跨省就醫(yī)直接結(jié)算會不會影響，以及如何影響群眾跨省就醫(yī)行為。

看數(shù)據(jù)：就醫(yī)主要流向資源集中地區(qū)

從流入地看，跨省就醫(yī)主要集中到了北京、上海、廣東、江蘇、四川等地。在就醫(yī)流入地中，第一梯隊是北京和上海，分別占39.65%和14.36%，兩地相加超過50%，表明北京、上海充當(dāng)了全國醫(yī)療服務(wù)中心的地位；第二梯隊是廣東、江蘇、四川、陜西、天津、重慶等地，人員占比分別為8.04%、6.76%、5.21%、4.1%、4.7%和3.78%，顯示這些地方充當(dāng)了區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心的地位。總體來看，跨省就醫(yī)主要流向醫(yī)療資源集中的發(fā)達(dá)地區(qū)和大城市。

從流出地看，各省份出省就醫(yī)人數(shù)表現(xiàn)出較大差異。外出人數(shù)超過10%的僅河北省，達(dá)到17.96%，這可能與河北省包圍北京、天津，群眾到北京、天津看病十分方便，且河北跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作啟動較早等有關(guān)系。外出人數(shù)占到7%左右的有山東、山西、安徽，一定程度上是因為這些省份離北京、上海相對較近。外出人數(shù)占到5%左右的有重慶、浙江、內(nèi)蒙古，這些地區(qū)要么離北京、上海相對較遠(yuǎn)，要么自身醫(yī)療服務(wù)能力相對較強(qiáng)?？梢姡赜蛐?，尤其是離全國醫(yī)療服務(wù)中心的距離，對當(dāng)?shù)厝罕娍缡【歪t(yī)有直接影響。另外，外出量的多少，也與當(dāng)?shù)亟尤雵移脚_時間的早晚、對群眾跨省外出就醫(yī)的限制與服務(wù)程度等有關(guān)。

從人員自身特點看，政策上將跨省直接結(jié)算人員限定為4類，分別是異地安置退休人員、異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員和常住異地工作人員。從數(shù)據(jù)上看，跨省就醫(yī)直接結(jié)算人員以異地轉(zhuǎn)診人員和異地安置退休人員為主，分別占到47.88%和39.17%。異地轉(zhuǎn)診人員中，退休人員和在職人員比例相當(dāng)，分別占43.59%和40.73%。異地安置退休人員主要為退休人員，占73.94%，但其中也含有成年居民、大學(xué)生、老年居民、醫(yī)療照顧人員，甚至中小學(xué)生；可能的解釋是，地方在上報數(shù)據(jù)時沒有嚴(yán)格遵守“退休人員”這一定義，而是考慮到便于計算待遇，將一些異地長期居住人員作為異地安置退休人員管理。此外，包括農(nóng)民工在內(nèi)的常住異地工作人員的使用率并不高，這與我國大規(guī)模流動人口以及他們的醫(yī)療需求并不匹配；其中的原因在于這部分流動人口的主要需求在門診以及基層醫(yī)院，但是當(dāng)前門診跨省就醫(yī)直接結(jié)算仍未開通、基層醫(yī)院的接入率也不高。

從就醫(yī)醫(yī)院看，待遇更好的職工醫(yī)保人員更傾向于選擇高等級的醫(yī)院就醫(yī)，這與當(dāng)前跨省異地就醫(yī)的原因以及當(dāng)前的政策有關(guān)。一方面，當(dāng)前跨省異地就醫(yī)主要是住院費(fèi)用直接結(jié)算，未涉及門診。另一方面，大量跨省就醫(yī)人員為轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院以及異地退休人員，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的跨省異地就醫(yī)主要是疑難雜癥，傾向于到大城市的大醫(yī)院；異地退休人員以老年人為主，疾病普遍較為嚴(yán)重，也傾向于去大醫(yī)院。

數(shù)費(fèi)用：異地結(jié)算主要影響自付費(fèi)用

跨省異地就醫(yī)的次均總費(fèi)用，在東部沿海以及幾個大城市高于中西部地區(qū)。這符合我國醫(yī)療資源的區(qū)域配置以及我國醫(yī)院等級化的價格政策，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在東部沿海地區(qū)以及幾個大城市，而根據(jù)不同等級醫(yī)院的價格政策，這些醫(yī)院本就平均費(fèi)用較高。

次均總費(fèi)用分為醫(yī)保報銷費(fèi)用（主要是甲類）和患者個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。相較于存在顯著差異的次均總費(fèi)用，跨省就醫(yī)住院費(fèi)用中的甲類費(fèi)用在全國各地相差卻并不大，那么總費(fèi)用的差異就可以理解為個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的差異。也就是說，跨省就醫(yī)主要影響的是患者個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，對醫(yī)保報銷的費(fèi)用影響并不大，對流出地醫(yī)?；鸬闹С鲆矝]有顯著的影響。

從醫(yī)療保險的參保類型看，職工醫(yī)保的待遇水平較高，在這種情況下，職工醫(yī)保較高的待遇水平對補(bǔ)充保險有擠出效應(yīng)，因此多數(shù)職工醫(yī)保沒有補(bǔ)充保險。