朱大慶 胡典貴 敖建

摘 要 目的：分析艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法：在298例艾滋病患者中選取32例（10.7%）艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：32例病例中，因發(fā)熱入院的有19例（59.4%），頭痛入院17例（53.1%），惡心嘔吐入院12例（37.5%），頸部抵抗入院10例（31.3%）。25例（78.1%）患者CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于200/mm3。3例（15%）頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，隱球菌腦膜炎有10例（31.3%），原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7例（21.9%），結(jié)核性腦膜炎5例（15.6%），弓形蟲(chóng)腦炎4例（12.5%），腦梗死、腦白質(zhì)病變和腦白質(zhì)脫髓鞘各2例（6.3%），9例（28.1%）死亡。結(jié)論：艾滋病患者中樞病變以感染性疾病多見(jiàn)，多發(fā)生于免疫功能低下的患者中，主要為發(fā)熱和顱內(nèi)高壓癥狀，病死率高。

關(guān)鍵詞 艾滋病 中樞神經(jīng)病變 臨床特點(diǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R512.91 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2019）03-0052-03

Clinical analysis of 32 cases of AIDS complicated with central nervous system diseases

ZHU Daqing， HU Diangui， AO Jian

（Department of Infection， the Fifth Peoples Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical characteristics and prognosis of AIDS patients with central nervous system infection. Methods： Clinical data from 32 cases of AIDS complicated with central nervous system infection were retrospectively analyzed. Results： There were 19 cases （59.4%） admitted to hospital due to fever， 17 cases （53.1%） due to headache， 12 cases （37.5%） due to nausea and vomiting and 10 cases （31.3%） due to cervical resistance. There were 25 cases（78.1%） with CD4+ T lymphocyte count less than 200/mm3. Three cases （15%） showed no obvious abnormalities in the cranial CT. There were 10 cases （31.3%） with Cryptococcus meningitis， 7 cases （21.9%） with unknown central nervous system infection， 5 cases （15.6%） with tuberculous meningitis， 4 cases （12.5%） with toxoplasma encephalitis， 2 cases （6.3%） with cerebral infarction， 2 cases with leukoencephalopathy and 2 cases with demyelination of white matter and 9 deaths （28.1%）. Conclusion： The infectious diseases are more common in AIDS patients with central lesions and occur mostly in the patients with low immune function， mainly in patients with fever and intracranial hypertension symptoms， and they have high mortality.

KEy WORDS AIDS； central nervous disease； clinical characteristics

人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）具有嗜神經(jīng)性，HIV感染者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多見(jiàn)，資料[1-3]顯示，超過(guò)70%的艾滋病患者出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)病變的情況，其中7%～20%患者以神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀。伴隨各種高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的臨床應(yīng)用，艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)谂R床上的表現(xiàn)與流行病學(xué)出現(xiàn)不同程度的變化。要提高艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的治療效果，必須加強(qiáng)其臨床特點(diǎn)和預(yù)后認(rèn)知，最大程度避免出現(xiàn)誤診與漏診情況[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從江西省贛州市第五人民醫(yī)院2015年1月—2017年1月期間收治的艾滋病患者中（298例），選取中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者32例（10.7%）納入本研究。其中男18例，女14例；年齡在8～71歲之間，平均年齡（39.2±4.2）歲；艾滋病感染途徑包括25例通過(guò)性行為方式感染（其中男男性接觸6例）（78.1%），3例通過(guò)吸毒方式感染（9.4%），其余4例感染原因不詳（12.5%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所選32例病例入院時(shí)均經(jīng)蛋白印跡實(shí)驗(yàn)，確診為艾滋病陽(yáng)性患者，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變根據(jù)2005年《艾滋病診療指南》[5]，結(jié)合患者存在頭痛、發(fā)熱、嘔吐、抽搐和意識(shí)障礙等臨床癥狀，經(jīng)頭顱CT/MRI影像檢查與腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查判定為艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

32例患者中因發(fā)熱入院19例（59.4%），頭痛入院17例（53.1%），惡心嘔吐入院12例（37.5%），頸部抵抗入院10例（31.3%），意識(shí)障礙入院7例（21.9%），此外，其他臨床表現(xiàn)包括昏迷8例（25.0%），抽搐4例（12.5%），視力模糊、下降3例（9.4%），大小便失禁2例（6.3%），失語(yǔ)1例（3.1%）。

2.2 腦脊液檢查

32例患者中25例在入院后行腰穿進(jìn)行腦脊液檢查，其中顱內(nèi)壓超過(guò)180 mmH2O的13例（52%）。在腦脊液常規(guī)生化檢查中發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞升高患者19例（76%），蛋白質(zhì)升高患者14例（56%），葡萄糖降低患者13例（52%），氧化物降低患者12例（48%），腦脊液正?；颊?例（16%）。

2.3 CT/MRI檢查

32例患者中有20例在入院后行頭顱CT/MRI檢查，3例頭顱CT未見(jiàn)明顯異常（15%）。經(jīng)頭顱CT/MRI檢查主要為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)炎性病、腦萎縮、腦梗死等，7例（35%）出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)炎性病灶，3例（15%）出現(xiàn)腦萎縮，2例（10%）出現(xiàn)上頜竇與篩竇炎，2例（10%）出現(xiàn)腦梗死，1例（5%）出現(xiàn)腦白質(zhì)病變，此外炎性肉芽腫、腦積水、腦室擴(kuò)大、腦白質(zhì)脫髓鞘均為1例（5%）。

2.4 CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

32例患者中28例進(jìn)行CD4+ T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，計(jì)數(shù)在（3～504）/mm3范圍內(nèi)，平均為（94.6±4.8）/mm3。其中14例（50%）計(jì)數(shù)≤50/mm3，11例（39.3%）在（51～ 200）/mm3之間，其余3例（10.7%）>200/mm3。

2.5 HAART治療

32例患者在發(fā)病時(shí)未行HAART治療的22例，發(fā)病時(shí)行HAART治療的5例，其余5例為發(fā)病時(shí)一線(xiàn)抗病毒治療失敗。

2.6 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變情況診斷

32例患者經(jīng)診斷后發(fā)現(xiàn)，隱球菌腦膜炎10例（31.3%），原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7例（21.9%），結(jié)核性腦膜炎5例（15.6%），弓形蟲(chóng)腦炎4例（12.5%），腦梗死2例（6.3%），腦白質(zhì)病變2例（6.3%），腦白質(zhì)脫髓鞘2例（6.3%）。

2.7 其他并發(fā)癥

32例患者合并丙型肝炎14例（43.8%），合并乙型肝炎1例（3.1%），合并肺結(jié)核6例（18.8%），合并肺外結(jié)合1例（3.1%），合并肺部感染8例（25%），合并肺孢子菌肺炎3例（9.4%），合并腸道感染5例（15.6%），合并消耗綜合征6例（18.8%），合并口腔假絲酵母感染7例（21.9%），合并帶狀孢疹3例（9.4%），合并敗血癥1例（3.1%）。

2.8 治療轉(zhuǎn)歸

隱形球菌腦膜炎給予兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療后，改用氟康唑進(jìn)行維持性治療；弓形蟲(chóng)腦炎給予復(fù)方磺胺甲噁唑片聯(lián)合阿奇霉素治療；結(jié)核性腦膜炎給予標(biāo)準(zhǔn)的抗癆治療。這些患者均在持續(xù)2～4周抗感染治療后進(jìn)行相應(yīng)的HAART治療。針對(duì)腦白質(zhì)病變患者，直接給予HAART治療。最終32例患者中16例好轉(zhuǎn)出院；6例放棄治療并自動(dòng)出院，最終均在院外死亡；在院繼續(xù)治療的10例患者，最終死亡3例，病死率為28.1%。

3 討論

江西省贛州市第五人民醫(yī)院2015年1月—2017年1月期間收治的艾滋病患者中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的艾滋病患者約占總數(shù)的10.7%，由此可見(jiàn)艾滋病患者入院的常見(jiàn)原因多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。HIV中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有HIV嗜神經(jīng)所致的原發(fā)感染、原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染等，本院收集的病例中仍以中樞感染性疾病多見(jiàn)，如隱球菌腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎。另有研究顯示，艾滋病患者最為常見(jiàn)的中樞感染有弓形蟲(chóng)感染、隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核瘤[6-7]。不同的人群和地區(qū)艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的疾病譜可能存在差異。

本研究中隱球菌腦膜炎CD4+ T淋巴細(xì)胞在100/mm3以?xún)?nèi)的超過(guò)90%，臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱與頭痛及高顱壓癥狀，存在意識(shí)改變的情況。這類(lèi)患者的腦脊液壓力常出現(xiàn)增高的情況，腦脊液生化變化比較小，而蛋白多為輕度升高，體內(nèi)的氯化物與糖分正常，也有輕度降低的情況。CD4+ T淋巴細(xì)胞不超過(guò)100/mm3的患者伴有高熱和意識(shí)障礙的情況，針對(duì)這些患者應(yīng)高度排除隱球菌腦膜炎可能，盡快為其提供腰穿檢測(cè)腦脊液。通常情況下，艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者有著很高的病死率，在早期的治療中病死率能達(dá)到30%，還有一些患者可能會(huì)死于頑固性高顱壓導(dǎo)致的腦疝或是顱內(nèi)神經(jīng)損傷[8]。

本研究的結(jié)核性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、抽搐、顱內(nèi)壓升高，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀，發(fā)生感染的幾率增加，臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，另外患者腦脊液和頭顱CT缺乏特異性改變，這給臨床診斷增加了難度，病死率較高[9]。目前臨床會(huì)按照患者的實(shí)際病情進(jìn)行診斷性的抗結(jié)核治療，對(duì)于這些患者及早進(jìn)行診斷與治療是提高生存率的關(guān)鍵[10]。

針對(duì)弓形蟲(chóng)腦炎患者的診斷要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)而定，若采用抗弓形蟲(chóng)治療的效果不佳，需考慮是否為淋巴瘤與膠質(zhì)瘤，而確診需依靠腦活檢[11]。在臨床治療中為其提供乙胺嘧啶與磺胺嘧啶結(jié)合治療，但由于當(dāng)前乙胺嘧啶藥物已經(jīng)停產(chǎn)，所以本院給予磺胺嘧啶加克林霉素治療，取得一定成效。

針對(duì)原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，臨床分析其結(jié)果或許與患者住院時(shí)間有關(guān)，一些有創(chuàng)檢查無(wú)法配合治療，還有可能與患者經(jīng)濟(jì)條件限制有關(guān)，不可避免出現(xiàn)誤診或漏診的情況。

艾滋病累及神經(jīng)系統(tǒng)的部位及表現(xiàn)形式較多，同時(shí)出現(xiàn)多種病變，一旦發(fā)生會(huì)對(duì)患者有致命的危險(xiǎn)，應(yīng)注意篩查，對(duì)艾滋病患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)時(shí)早診斷、早治療，適當(dāng)加用抗HIV藥物，提高臨床效果，改善預(yù)后。

綜上所述，盡管采用HAART治療能夠降低艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率，對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量的提高有很好的作用，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)允前滩』颊呷朐旱某Ｒ?jiàn)原因。艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變以感染性疾病多見(jiàn)，多發(fā)生于免疫功能低下的患者中，主要為發(fā)熱和顱內(nèi)高壓癥狀，病死率高。

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