修楊

【摘 要】 近年來(lái)，在社保和醫(yī)改的大背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)正蓬勃發(fā)展并逐漸走進(jìn)更多人的視野。目前，政府正通過(guò)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和新規(guī)政策激發(fā)市場(chǎng)活力，共同構(gòu)建多層級(jí)醫(yī)療保障體系，落實(shí)“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略，以促進(jìn)全民健康。這需要各參與主體的積極響應(yīng)，尤其是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但健康險(xiǎn)公司的發(fā)展仍面臨基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)缺乏、與醫(yī)保銜接不夠緊密、專(zhuān)業(yè)化水平不足等多方面的挑戰(zhàn)。本文將從政府和保險(xiǎn)公司兩方面入手，探討中國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 健康中國(guó) 多層次醫(yī)療保障體系 健康管理服務(wù)

一、中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）機(jī)遇

1、新規(guī)政策引導(dǎo)市場(chǎng)豐富供給，布局“健康中國(guó)”。新《健康保險(xiǎn)管理辦法》的出臺(tái)，為國(guó)家醫(yī)改工作提供了指導(dǎo)方向，是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的具體方案。新規(guī)政策通過(guò)進(jìn)一步宣傳工作，引導(dǎo)健康險(xiǎn)行業(yè)回歸人民保障需求，鼓勵(lì)創(chuàng)新開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)等險(xiǎn)種，同時(shí)保障新醫(yī)藥及診療方法在研究和應(yīng)用中的支出，使保險(xiǎn)公司在醫(yī)療領(lǐng)域更好的發(fā)揮作用，有利于健康險(xiǎn)市場(chǎng)豐富供給，提升健康管理服務(wù)，構(gòu)筑國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系。

2、社會(huì)消費(fèi)群體擴(kuò)大多元化需求，理性投保健康保險(xiǎn)。隨著生活方式和環(huán)境的變化，老齡化程度的加劇等客觀(guān)因素，中國(guó)正在進(jìn)入慢性病高發(fā)期，然而，基本醫(yī)保支付水平保障范圍和比例還不能完全滿(mǎn)足人們的需求。近年來(lái)，國(guó)民對(duì)健康的重視程度不斷提升，投保健康險(xiǎn)的意識(shí)也得到加強(qiáng)，中國(guó)護(hù)理市場(chǎng)也新增了不少需求。除了原本就注重醫(yī)療健康投保的高收入階層，伴隨經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展而收入增多的中產(chǎn)階級(jí)，也正在增多對(duì)健康保障方面的需求和購(gòu)買(mǎi)意愿，并逐漸通過(guò)商業(yè)機(jī)構(gòu)滿(mǎn)足其“大病醫(yī)療”需求，中國(guó)健康保險(xiǎn)公司也借此獲得大量的中等收入消費(fèi)客群，通過(guò)滿(mǎn)足他們的多元化產(chǎn)品需求，更好地發(fā)揮社會(huì)管理功能。

（二）挑戰(zhàn)

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大，擠壓經(jīng)營(yíng)范圍。2019年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例再度提高的同時(shí)，政府也開(kāi)始重點(diǎn)保障高病發(fā)率和高負(fù)擔(dān)的慢性疾病如高血壓、糖尿病等，將其納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，自政策推出至今，各省份陸續(xù)開(kāi)始實(shí)行?；踞t(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大對(duì)健康保險(xiǎn)公司提出了更高的要求，促使其提供更加差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍進(jìn)行互補(bǔ)。

2、競(jìng)爭(zhēng)焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移，獲客成本高。傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品主要通過(guò)對(duì)員工的高收入激勵(lì)和其親緣關(guān)系來(lái)拓展業(yè)務(wù)，這種傳統(tǒng)的營(yíng)銷(xiāo)模式并不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，對(duì)經(jīng)營(yíng)主體的風(fēng)險(xiǎn)控制和承受能力、大數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)的搭建和運(yùn)用能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)渠道的豐富和整合能力等方面，都提出了相對(duì)較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求。這也意味著體驗(yàn)式服務(wù)成本較高的顯性競(jìng)爭(zhēng)之外，健康險(xiǎn)行業(yè)也更趨于風(fēng)險(xiǎn)保障的隱性競(jìng)爭(zhēng)。

3、風(fēng)險(xiǎn)管控困難，產(chǎn)品賠付高。健康保險(xiǎn)公司提供服務(wù)過(guò)程參與主體較多，除保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人外，與醫(yī)療服務(wù)體系中的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府醫(yī)保部門(mén)對(duì)接時(shí)，往往是談判處于弱勢(shì)的一方，被隔離醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的可獲得性是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)控的關(guān)鍵，醫(yī)療就診和投保理賠等數(shù)據(jù)不被共享，也即信息不對(duì)稱(chēng)，將使保險(xiǎn)公司無(wú)法利用數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析，助長(zhǎng)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)等不合理醫(yī)療行為之風(fēng)，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)療費(fèi)用不可控，難以控制賠付率，并且進(jìn)一步為健康險(xiǎn)公司提供差異化定價(jià)、降費(fèi)控費(fèi)等服務(wù)增加了困難。

4、稅收優(yōu)惠政策“補(bǔ)供方”力度不足。商業(yè)健康保險(xiǎn)具有一定的公共性質(zhì)，并非普通市場(chǎng)化商品，并且具有高賠付、高成本和長(zhǎng)盈虧平衡周期等特點(diǎn)，所以國(guó)內(nèi)外的商業(yè)健康險(xiǎn)公司的盈利狀況普遍不如其他險(xiǎn)別的保險(xiǎn)公司。目前針對(duì)健康險(xiǎn)供給端的財(cái)稅支持力度，也即“補(bǔ)供方”力度仍然不足，除大病保險(xiǎn)外，大多還沒(méi)有免除營(yíng)業(yè)稅的政策。近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策存在一定程度上的供給端困境，也即健康險(xiǎn)市場(chǎng)供不應(yīng)求，需要政府出臺(tái)一定程度上的“補(bǔ)供方”稅收優(yōu)惠政策。

5、定價(jià)自由受限，盈虧平衡周期長(zhǎng)，易形成惡性競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院占據(jù)醫(yī)療成本設(shè)定主導(dǎo)地位，這使得商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)其推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品自身定價(jià)自由受限。健康險(xiǎn)定價(jià)困難壓縮利潤(rùn)空間，中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求之大又促使保險(xiǎn)企業(yè)盡快占領(lǐng)市場(chǎng)份額的意愿強(qiáng)烈，甚至采取低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)策略，導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而健康保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)初期的運(yùn)營(yíng)成本就高，經(jīng)營(yíng)過(guò)程涉及主體眾多導(dǎo)致溝通成本也不低，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難，盈虧平衡周期近十年，具有長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，在此情況下的惡性競(jìng)爭(zhēng)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致利潤(rùn)被壓薄，將使保險(xiǎn)公司需要承受的風(fēng)險(xiǎn)雪上加霜。

二、中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策

（一）政府層面

1、強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，激發(fā)市場(chǎng)活力。中國(guó)醫(yī)療保障模式要在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，符合中國(guó)國(guó)情立足實(shí)際。國(guó)際上的自由主義、普濟(jì)主義、法團(tuán)主義和強(qiáng)制主義模式各有利弊。中國(guó)地廣人眾，社會(huì)階層結(jié)構(gòu)復(fù)雜，更有必要關(guān)注頂層設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)好政府和市場(chǎng)的關(guān)系。合理規(guī)劃城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和報(bào)銷(xiāo)比例，有效利用商業(yè)保險(xiǎn)公司為市場(chǎng)注入活力，共同保護(hù)人們生命健康安全。此外，建議由醫(yī)改辦牽頭，搭建國(guó)家醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼和病種費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)，在正當(dāng)維護(hù)病人隱私的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系中各機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)共享?？梢哉f(shuō)，政府主要滿(mǎn)足人們基本生活水平需要，市場(chǎng)主要提供多樣化產(chǎn)品。政府強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，才能為有效提高人們醫(yī)療保障水平打下良好的基礎(chǔ)。

2、加大財(cái)稅支持，適當(dāng)“補(bǔ)供方”。現(xiàn)行“補(bǔ)需方”稅收優(yōu)惠政策使得市場(chǎng)需求出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，然而，健康保險(xiǎn)企業(yè)在獲客成本高，產(chǎn)品賠付高，風(fēng)控難度高等多重壓力下，通過(guò)對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)限制性條款，為個(gè)人購(gòu)買(mǎi)稅優(yōu)健康保險(xiǎn)設(shè)立障礙，區(qū)別對(duì)待有無(wú)病史人群，設(shè)置報(bào)銷(xiāo)正負(fù)面清單等方式限制投保消費(fèi)群體，在健康險(xiǎn)供給不足的情況下阻礙市場(chǎng)有效需求的保險(xiǎn)意向得以滿(mǎn)足，從而削弱“補(bǔ)需方”政策的有效程度。為了促進(jìn)市場(chǎng)供需平衡，政府可以結(jié)合中國(guó)具體國(guó)情，加大財(cái)稅支持，適當(dāng)“補(bǔ)供方”，創(chuàng)造相對(duì)低成本的營(yíng)商環(huán)境，使健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況得以改善，從而增加市場(chǎng)供給。

（二）健康保險(xiǎn)公司

1、推進(jìn)專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)，開(kāi)發(fā)差異化產(chǎn)品。競(jìng)爭(zhēng)焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)移是由于更高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求，健康保險(xiǎn)行業(yè)要想在這場(chǎng)隱性競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，就需要開(kāi)發(fā)差異化產(chǎn)品。這就要求健康險(xiǎn)公司緊跟政府出臺(tái)的引導(dǎo)性政策，并與基本醫(yī)保相互補(bǔ)充的同時(shí)，關(guān)注特殊群體的健康險(xiǎn)投保方向的需求，開(kāi)發(fā)更多種類(lèi)的特色醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)“專(zhuān)病保險(xiǎn)”發(fā)展相互保險(xiǎn)產(chǎn)品，如“愛(ài)多多·腎病關(guān)愛(ài)互助計(jì)劃”，讓帶病患者也可以享受保險(xiǎn)服務(wù)。除了注重產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，保險(xiǎn)公司還要提升自身基礎(chǔ)建設(shè)和專(zhuān)業(yè)管理經(jīng)營(yíng)能力，引進(jìn)和培養(yǎng)精算定價(jià)、成本控制和理賠客服等方面的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，加大這方面的研究投入，有效管理盈虧周期，推進(jìn)全面專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)。

2、推進(jìn)綜合健康管理服務(wù)，創(chuàng)新智能核保進(jìn)行風(fēng)控。加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集可以通過(guò)積極參與衛(wèi)生信息化建設(shè)工作，連通醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)平臺(tái)，還可以通過(guò)推進(jìn)綜合健康管理服務(wù)，發(fā)展投資產(chǎn)業(yè)鏈前后端產(chǎn)業(yè)，搭建公司對(duì)客戶(hù)的健康服務(wù)APP，創(chuàng)建健康俱樂(lè)部并為用戶(hù)制定實(shí)施免費(fèi)健康促進(jìn)計(jì)劃，可通過(guò)參與即享次年續(xù)保減免保費(fèi)等優(yōu)惠，鼓勵(lì)客戶(hù)多運(yùn)動(dòng)，真正促進(jìn)改善生活方式，響應(yīng)國(guó)家建設(shè)“健康中國(guó)”的號(hào)召。將智能核保技術(shù)引入健康險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，可以降低人工成本，實(shí)現(xiàn)高效響應(yīng)和快速理賠墊付等，實(shí)現(xiàn)智能風(fēng)控。在原先的經(jīng)營(yíng)服務(wù)模式基礎(chǔ)上延展創(chuàng)新，構(gòu)建新型生態(tài)圈，將有利于健康保險(xiǎn)公司有效整合資源，促進(jìn)“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈整體發(fā)展，拓展服務(wù)空間。通過(guò)構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，分析多途徑獲得的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將有利于為客戶(hù)提供更多免費(fèi)權(quán)益，讓客戶(hù)享受信息化時(shí)代發(fā)展紅利的同時(shí)，加強(qiáng)風(fēng)控，變“治病”為“防病”，降低理賠率。

三、小結(jié)

發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)有利于通過(guò)其投資上下游健康產(chǎn)業(yè)鏈，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)新型生態(tài)圈，落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略。為此，政府要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的合作和信息透明共享，及時(shí)調(diào)整出臺(tái)“補(bǔ)供方”政策，引入商業(yè)健康保險(xiǎn)公司運(yùn)用市場(chǎng)化手段為居民生命健康增添保障。健康險(xiǎn)公司也要關(guān)注自身的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推進(jìn)專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)，用科技為”健康險(xiǎn)”賦能來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。此外，政府也需要引導(dǎo)人們提高投保意識(shí)，提高健康險(xiǎn)產(chǎn)品辨別能力，讓真正為人民提供健康保障的好企業(yè)充分發(fā)揮創(chuàng)造力和活力?？梢哉f(shuō)，構(gòu)建并完善多層次醫(yī)療保障體系，讓人民享受健康管理服務(wù)，離不開(kāi)社會(huì)各方的共同努力。

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