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        凝血功能異常對(duì)熱射病預(yù)后的影響

        2019-03-09 07:24:44孫麗娜孫力超
        關(guān)鍵詞:勞力存活肝病

        孫麗娜,孫力超

        (1.北京市朝陽(yáng)區(qū)太陽(yáng)宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科,北京 100028;2.中日友好醫(yī)院 急診科,北京 100029)

        熱射病(heat stroke,HS)即重癥中暑之一,是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度>40℃,伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[1]。本研究通過(guò)對(duì)單科室、短時(shí)期內(nèi)收集的小樣本量的HS患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,觀察凝血功能異常對(duì)患者預(yù)后影響的趨勢(shì)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        以出院時(shí)間為觀察終點(diǎn),將患者分為存活組和死亡組。存活組包括好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)院者。好轉(zhuǎn)為癥狀、體征好轉(zhuǎn),肝腎等器官功能未完全恢復(fù)正常。死亡為患者心跳、呼吸停止,宣布死亡。21例患者男12例、女9例;年齡37~92歲,平均63歲。存活16例,死亡5例。青年組10例,死亡4例;老年組11例,死亡1例。勞力型HS 7例、非勞力型HS 14例。

        表1 死亡患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)

        1.2 觀察項(xiàng)目

        收集患者入院時(shí)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)結(jié)果,臨床上以同時(shí)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查3項(xiàng)以上異常者為診斷指標(biāo):①血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降,肝病、白血病患者血小板<50×109/L。②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降,或>4g/L,白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L,肝?。?.0g/L。③3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L,肝病、白血病FDP>60mg/L或D-二聚體水平升高或陽(yáng)性。④PT縮短或延長(zhǎng)>3s,肝病、白血病延長(zhǎng)>5s,或 APTT縮短或延長(zhǎng)>10s[2]。分析凝血功能異常在存活組及死亡組的發(fā)生率。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        表2 存活組和死亡組凝血功能異常比較n(%)

        應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        2.1 病因

        由于正值盛夏,戶(hù)外溫度>35℃,患者均在高溫高濕、密不透風(fēng)的環(huán)境下作業(yè)或居住。勞力型HS 7例中死亡4例;非勞力型HS 14例中死亡1例。死亡患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1。

        2.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

        高熱(體溫>40℃)16例、意識(shí)障礙 20例(死亡病例在入院時(shí)均有意識(shí)障礙)、呼吸困難1例、嘔血者4例、黑便5例、二便失禁7例。存活組合并基礎(chǔ)疾病12例,死亡組合并基礎(chǔ)疾病2例。

        白細(xì)胞高于正常14例(死亡病例均高于正常值上限)、血小板減少9例、電解質(zhì)紊亂和低氯3例、肝功能異常12例、腎功能異常12例、心肌酶譜異常6例、凝血功能異常4例(其中死亡者占3例)、凝血功能異常3例(死亡者占2例)。

        2.3 2組患者凝血功能異常的比較

        表2示,HS患者存活組APTT異常率及DIC疾病的發(fā)生率均顯著低于死亡組(均P<0.05)。

        3 討論

        HS是一種致命性急癥。根據(jù)熱暴露過(guò)程中是否存在勞累因素進(jìn)一步分為經(jīng)典型HS和勞力型HS(exertional heat stroke,EHS)[3]。 EHS 多發(fā)生在青壯年人群,從事劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)后數(shù)小時(shí)發(fā)病,由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高,>40℃,伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、急性肝損害 (發(fā)病24h后肝轉(zhuǎn)氨酶可升至數(shù)萬(wàn)單位)、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。

        EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類(lèi)型,其特點(diǎn)為發(fā)病急,病情進(jìn)展快,如得不到及時(shí)有效的救治,病死率>50%[1]。非勞力型HS:多見(jiàn)于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民,其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。84%~100%患者無(wú)汗,皮膚干熱和發(fā)紅。病初表現(xiàn)行為異?;虬B性發(fā)作,繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對(duì)稱(chēng)縮小,嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%患者發(fā)生急性腎衰竭,可有輕、中度DIC,常在發(fā)病后24h左右死亡。HS與膿毒癥相似,是高溫誘導(dǎo)的全身炎癥介質(zhì)釋放造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙,可表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、凝血異常、休克等[4,5]。

        凝血-抗凝血系統(tǒng)平衡是阻止多器官功能衰竭發(fā)生及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出,活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT) 、 凝 血 酶 原 時(shí) 間 (prothrombin time,PT)和纖維蛋白原水平的改變與發(fā)生中暑的犬12~24h內(nèi)體內(nèi)呈現(xiàn)的異常結(jié)果相關(guān),DIC發(fā)生的24h內(nèi),死亡犬體內(nèi)的凝血異常明顯增加[7]??梢?jiàn),HS最具破壞性的后果之一為凝血功能紊亂和DIC的形成[8]。Hifumi等[9]研究表明,DIC的存在是HS患者住院死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊曉麗等[10,11]的研究均表明,凝血功能障礙可加速器官損傷,早期發(fā)生DIC,使患者病死率升高,說(shuō)明凝血功能與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。

        本研究對(duì)22例HS患者的臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示存活組DIC發(fā)生率43.8%,死亡組DIC發(fā)生率100%。DIC發(fā)生早且兇險(xiǎn)者,死亡率高。反之,早期診斷并積極抗凝治療,病情惡化程度會(huì)降低;入院后通過(guò)凝血酶譜、血常規(guī)的檢查盡快明確患者凝血功能至關(guān)重要。早期發(fā)現(xiàn)DIC、阻斷DIC的病理過(guò)程與改善HS的預(yù)后密切相關(guān)。HS有效治療的關(guān)鍵點(diǎn),一是迅速降低核心溫度,二是血液凈化,三是防治DIC[13]。治療策略上遵循“九早一禁”原則,即早降溫、早插管、早鎮(zhèn)靜、早擴(kuò)容、早血濾、早補(bǔ)凝、早抗凝、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理、禁手術(shù)[14],會(huì)大大改善HS患者的預(yù)后。

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