張麟偉，矯毓娟，李小璇，汪 偉，張偉赫，彭丹濤

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科，北京 100029）

遺傳性痙攣性截癱 （hereditary spastic paraplegia，HSP）是一組以進(jìn)行性下肢痙攣力弱為主要表現(xiàn)的神經(jīng)遺傳性疾病，單純型HSP僅表現(xiàn)為下肢肌張力增高，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的痙攣步態(tài)，而復(fù)雜型HSP臨床上還會(huì)伴隨其他癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知功能減退、癲癇、周圍神經(jīng)病、視神經(jīng)病、錐體外系癥狀等[1]。核磁共振檢查?？梢?jiàn)HSP患者胸脊髓萎縮變細(xì)，部分類型的HSP患者還會(huì)出現(xiàn)腦萎縮、胼胝體變薄等特殊征象。

遺傳性痙攣性截癱7型常表現(xiàn)為復(fù)雜型HSP，是常染色體隱性遺傳性痙攣性截癱的第二常見(jiàn)原因，已有的報(bào)道發(fā)現(xiàn)HSP7臨床癥狀變異較大，不僅可以表現(xiàn)為單純痙攣性截癱、痙攣性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難，也可出現(xiàn)帕金森病樣癥狀、認(rèn)知損害、情感異常、視神經(jīng)萎縮、眼外肌麻痹、斜視、核上性麻痹、聽(tīng)力減退、脊柱側(cè)彎及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等[2～4]。該病的致病基因SPG7編碼paraplegin蛋白，paraplegin參與組成金屬蛋白酶三磷酸腺苷復(fù)合體（m-AAA）執(zhí)行功能[5]，突變后會(huì)影響線粒體呼吸鏈復(fù)合體1的功能導(dǎo)致容易受到氧化應(yīng)激損傷，因此HSP7患者骨骼肌活檢可有線粒體損害的病理改變[6，7]。由于該病在中國(guó)的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)，本文將報(bào)道2例以小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要特點(diǎn)兼有認(rèn)知功能損害的HSP7患者，通過(guò)臨床表現(xiàn)、頭顱核磁影像改變及基因突變特點(diǎn)，討論遺傳性痙攣性截癱7型的特征，可為今后臨床工作提供一定的借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年以來(lái)診治過(guò)的2例以小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)同時(shí)合并下肢肌張力增高的男性患者，病例1就診于2014年11月28日，病例2就診于2013年5月23日，均經(jīng)2位神經(jīng)科醫(yī)師詳細(xì)檢查，并行肝功、甲功、血清銅、銅藍(lán)蛋白、梅毒、HIV、腫瘤標(biāo)志物、血尿有機(jī)酸代謝物分析、腦脊液化驗(yàn)，以及頭MRI平掃等各項(xiàng)檢查，行共濟(jì)失調(diào)量表及簡(jiǎn)易認(rèn)知量表評(píng)分。

1.2 研究方法

在獲得知情同意后，抽取患者及其直系親屬外周血各3ml，用3.8%枸櫞酸鈉抗凝，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)酚氯仿DNA提取法提取基因組DNA。采用Agilent SureSelect XT Human All Exon V6 library目標(biāo)序列富集試劑盒（美國(guó)Agilent公司）對(duì)患者的DNA樣本制備目標(biāo)基因捕獲文庫(kù)，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)過(guò)程包括超聲破碎DNA片段、文庫(kù)構(gòu)建、雜交捕獲、捕獲文庫(kù)擴(kuò)增和純化等。然后，再按照捕獲文庫(kù)DNA樣本濃度及測(cè)序深度要求，應(yīng)用NEXTSEQ500測(cè)序儀 （美國(guó)Illumina公司）上機(jī)測(cè)序，測(cè)序平臺(tái)產(chǎn)生的測(cè)序bcl文件經(jīng)bcl2fastq軟件轉(zhuǎn)換成Fastq文件，然后經(jīng)BWA、samtools、picard、Genome Analysis Toolkit （GATK）生物信息學(xué)軟件分析，運(yùn)用SIFT、PolyPhen-2軟件、ANNOVAR軟件、HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)、dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)、1000 Genome數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行變異注釋，采用Sanger法對(duì)候選變異進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

病例1：男性，32歲，高中文化程度。主訴：進(jìn)行性走路不穩(wěn)、雙下肢活動(dòng)欠靈活15年。15年前患者逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，腿腳欠靈活，并自覺(jué)下肢僵硬感，不能快速行走及跑步，下樓梯時(shí)有向前傾倒感，近1年需扶助才能步行下樓，并出現(xiàn)尿急癥狀。既往無(wú)特殊病史，本人為足月順產(chǎn)兒，否認(rèn)遺傳病家族史，父母非近親結(jié)婚。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)眼球掃視跟蹤異常，無(wú)眼震，四肢肌力V級(jí)，下肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，雙側(cè)深淺感覺(jué)對(duì)稱存在，雙手輪替動(dòng)作略顯笨拙，指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，寬基底步態(tài)。共濟(jì)失調(diào)等級(jí)評(píng)定量表（SARA）評(píng)分 8 分（步態(tài)：1.0，姿勢(shì)：2.0，坐：0，言語(yǔ)：1.0，手指追蹤：1.0，指鼻試驗(yàn)：1.0，快速輪替運(yùn)動(dòng)：1.0，跟膝脛試驗(yàn)：1.0）。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分：25/30分（記憶及額葉執(zhí)行功能受損）。頭MRI示：雙側(cè)小腦半球輕度萎縮（圖1A）。

圖1 A.病例1頭MRI矢狀位；B.病例2頭MRI矢狀位。均可見(jiàn)小腦半球輕度萎縮。

病例2：男性，42歲，大學(xué)文化程度。主訴：進(jìn)行性走路不穩(wěn)8年。既往史無(wú)特殊，否認(rèn)家族遺傳病史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)眼球跟蹤異常，掃視異常，意向性震顫，辨距不良，雙手輪替動(dòng)作笨拙，寬基底步態(tài)雙側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)肢體肌張力輕度增高，下肢腱反射增強(qiáng)，踝陣攣陽(yáng)性，Babinski征陽(yáng)性，Romberg征陽(yáng)性。SARA量表評(píng)分 8.5 分（步態(tài)：1.0，姿勢(shì)：2.5，坐：0，言語(yǔ)：1.0，手指追蹤：1.0，指鼻試驗(yàn)：1.0，快速輪替運(yùn)動(dòng)：1.0，跟膝脛試驗(yàn)：1.0）。MMSE 量表評(píng)分：26/30 分。頭核磁平掃顯示小腦半球輕度萎縮（圖1B），作者曾對(duì)該病例做過(guò)報(bào)道[2]。

2.2 基因測(cè)序結(jié)果

全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)病例1患者的SPG7基因存在復(fù)合雜合突變c.1047dupC，p.Gly349fs和c.1904C＞T，p.Ser635Leu，家系驗(yàn)證顯示其父攜帶c.1047dupC，其母攜 c.1904C＞T（圖 2，見(jiàn)封二）。

圖2 家系1，患者存在SPG7基因復(fù)合雜合突變c.1047dupC及c.1904C＞T，其父攜帶雜合突變c.1047dupC，其母攜帶雜合突變c.1904C＞T。

病例2患者SPG7基因也存在復(fù)合雜合突變c.2771delG，p.Met757fs和c.1529 C＞T，p.Ala510Val，家系驗(yàn)證顯示其父攜帶雜合突變c.2771delG，其母攜帶雜合突變 c.1529C＞T（圖3，見(jiàn)封二）。查詢文獻(xiàn)c.1047dupC （p.Gly349fs），c.1904C＞T（p.Ser635Leu）及c.2771delG （p.Met757fs），c.1529C＞T（p.Ala510Val），這 4 個(gè)突變均為已報(bào)道致病突變[2，8～10]。

圖3 家系2，患者存在SPG7基因復(fù)合雜合突變c.2771delG及c.1529 C＞T ，其父攜帶雜合突變c.2771delG，其母攜帶雜合突變c.1529 C＞T。

3 討論

3.1 共濟(jì)失調(diào)是HSP7的常見(jiàn)臨床特征

世界范圍內(nèi)，HSP7已有大量的報(bào)道，發(fā)病率占到常染色體隱性遺傳性痙攣性截癱的第二位，僅次于遺傳性痙攣性截癱11型，但目前為止中國(guó)大陸地區(qū)對(duì)該病的報(bào)道并不多[11]。遺傳性共濟(jì)失調(diào)及遺傳性痙攣性截癱致病基因眾多，臨床上常會(huì)遇到兼具痙攣性截癱和共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)的患者，這類疾病可以統(tǒng)稱為痙攣性共濟(jì)失調(diào)，HSP7是痙攣性共濟(jì)失調(diào)一個(gè)很好的代表[12]。

HSP7通常表現(xiàn)為成年起病、緩慢進(jìn)展的進(jìn)行性下肢痙攣 （平均發(fā)病年齡39歲，范圍18～52歲），頭核磁掃描常會(huì)發(fā)現(xiàn)輕度小腦萎縮[13]，小腦萎縮在HSP7患者中可以占到57%[14]，因此屬于該病較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。有報(bào)道，18.6%的既往未明確診斷的共濟(jì)失調(diào)患者中發(fā)現(xiàn)了SPG7基因突變，HSP7患者起始癥狀可以僅表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)或表現(xiàn)為小腦萎縮合并輕微錐體束損害[15]。SPG7基因突變?cè)跉W洲特發(fā)性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者中占18.6%～19.3%[15，16]，是成年期起病的原因不明共濟(jì)失調(diào)患者的病因之一，為常染色體隱性遺傳，因此疾病早期易誤診為共濟(jì)失調(diào)類疾病，即使在晚發(fā)性小腦性共濟(jì)失調(diào)或疑診多系統(tǒng)萎縮時(shí)也需考慮該病的可能[17]。

另外，作為SPG7高度同源的AFG3L2基因表達(dá)三磷酸腺苷酶家族afg3l2蛋白，該基因突變會(huì)導(dǎo)致常染色體顯性遺傳脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)28（SCA28）型[18]，Paraplegin 與 afg3l2 均定位于線粒體內(nèi)膜，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中大量表達(dá)，paraplegin在皮層錐體細(xì)胞及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中高表達(dá)，而afg3l2在周圍神經(jīng)及小腦浦肯野細(xì)胞中也有高表達(dá)[19，20]，致病基因密切關(guān)聯(lián)可能是HSP7及SCA28具有相似表型的基礎(chǔ)。

3.2 HSP7患者的認(rèn)知損害癥狀

認(rèn)知功能損害在遺傳性痙攣性截癱患者中較為常見(jiàn)，該癥狀不僅在常染色體顯性遺傳的HSP4患者，在常染色體隱性遺傳的HSP7、尤其是HSP11患者中都較為普遍[4，21]，SPG7患者的認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在記憶及執(zhí)行功能受損，AFG3L2基因突變導(dǎo)致的SCA28型患者也可以表現(xiàn)出認(rèn)知功能損害[22]。推測(cè)HSP7患者認(rèn)知缺陷可能是小腦受累的結(jié)果，小腦與對(duì)側(cè)大腦額葉皮層有一定的纖維聯(lián)系，小腦病變對(duì)額葉受損引起的執(zhí)行功能障礙有強(qiáng)化作用，而前額葉神經(jīng)元回路受損會(huì)導(dǎo)致患者的執(zhí)行功能等受到影響[2，23]。

3.3 SPG7基因的熱點(diǎn)突變

本文我們報(bào)道的2例患者首診時(shí)進(jìn)行了大量檢查以排除其他繼發(fā)性病因，最終通過(guò)全外顯子測(cè)序結(jié)合家系驗(yàn)證得到確診，均為SPG7基因復(fù)合雜合突變，分別來(lái)自于患者的父母，存在基因型-表型共分離，而且檢測(cè)到的c.1047dupC（p.Gly349fs）、c.1904C ＞T （p.Ser635Leu）、c.2771delG（p.Met757fs）、c.1529 C＞T（p.Ala510Val）這 4 個(gè)突變均為已報(bào)道致病突變，致病意義明確。

已報(bào)道的SPG7基因突變存在多種形式，如錯(cuò)義、重復(fù)、插入、缺失、移碼突變等，目前已知點(diǎn)突變 c.1529C＞T，p.Ala510Val是白種人 HSP7患者最常見(jiàn)的熱點(diǎn)突變，攜帶率可達(dá)到部分已報(bào)道HSP7 患者總數(shù)的 53.6%[7，10，13，15，24～26]，來(lái)自 意大 利的研究發(fā)現(xiàn)，在不明原因小腦性共濟(jì)失調(diào)患者中該點(diǎn)突變所占的比例為2.3%[12]，而且該熱點(diǎn)突變對(duì)HSP7的臨床表型具有相對(duì)保護(hù)作用，尤其是攜帶A510V純合突變的HSP7患者相對(duì)于A510V雜合突變患者發(fā)病年齡更晚、且癥狀相對(duì)較輕[12]。中國(guó)大陸地區(qū)HSP7患者樣本量較小，目前尚未發(fā)現(xiàn)中國(guó)HSP7患者的熱點(diǎn)突變。

本文報(bào)道的2例基因檢測(cè)確診的常染色體隱性遺傳SPG7-HSP患者，均為男性，青少年期起病，臨床癥狀除輕度下肢痙攣外均表現(xiàn)有明確的小腦性共濟(jì)失調(diào)及輕度認(rèn)知功能減退。該病臨床變異較大，且我國(guó)報(bào)道較少，對(duì)于臨床上診治不明原因的散發(fā)性共濟(jì)失調(diào)需要考慮到該病的可能。