李玲

摘? ?要：隨著我國新醫(yī)改的深入推行，醫(yī)保也面臨著多方面挑戰(zhàn)。如何充分利用大數(shù)據(jù)，進(jìn)一步支撐醫(yī)保在新形勢下的可持續(xù)發(fā)展，已成為醫(yī)保中心急需深思的重要話題。為了實(shí)現(xiàn)科學(xué)醫(yī)保、全民醫(yī)保、便捷醫(yī)保，應(yīng)當(dāng)對基于大數(shù)據(jù)概念醫(yī)保費(fèi)用控制管理進(jìn)行詳細(xì)的探索。通過概述大數(shù)據(jù)的概念和價值，分析當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用控制管理存在的問題，闡述大數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制管理中的應(yīng)用，并淺議醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)? 醫(yī)保費(fèi)用控制管理? 問題? 探索

中圖分類號：TP391? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1674-098X（2019）10（c）-0142-02

在信息技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，社會對醫(yī)保的重視程度越來越高。但與此同時，醫(yī)保費(fèi)用也逐年增長，使得人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，這對促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展來說是極為不利的。而依托大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用控制管理，能夠有效監(jiān)控醫(yī)療行為，從而減輕人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對此，詳細(xì)探索基于大數(shù)據(jù)概念醫(yī)保費(fèi)用控制管理是很有必要的。

1? 大數(shù)據(jù)的概念和價值

大數(shù)據(jù)作為一種前沿技術(shù)，它屬于非傳統(tǒng)策略。所謂大數(shù)據(jù)，實(shí)則就是指那些數(shù)據(jù)量特別大、數(shù)據(jù)類別特別復(fù)雜的數(shù)據(jù)集，這種數(shù)據(jù)集無法用傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行存儲、管理和處理。從目前來看，大數(shù)據(jù)被人們廣泛的應(yīng)用于社會各個領(lǐng)域。對于大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在以下四方面：第一，數(shù)據(jù)量大;第二，數(shù)據(jù)類別復(fù)雜;第三，數(shù)據(jù)處理速度快;第四，數(shù)據(jù)真實(shí)性高。大數(shù)據(jù)的核心價值，從業(yè)務(wù)角度出發(fā)，大致分為以下三點(diǎn)：一是數(shù)據(jù)輔助決策，通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)企業(yè)的運(yùn)營問題，根據(jù)問題來提出正確戰(zhàn)略決策;二是通過數(shù)據(jù)挖掘模型實(shí)現(xiàn)企業(yè)運(yùn)營智能化;三是數(shù)據(jù)對外變現(xiàn)，通過精心包裝數(shù)據(jù)，對外提供數(shù)據(jù)服務(wù)，從而獲得一定的現(xiàn)金收入。在大數(shù)據(jù)時代，任何微小的數(shù)據(jù)都可能產(chǎn)生不可思議的價值。值得注意的是，數(shù)據(jù)越龐大，挖掘的價值就越高。數(shù)據(jù)本身沒有任何價值，如何分析和利用大數(shù)據(jù)對公共管理產(chǎn)生幫助才是最為重要的。

2? 當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用控制管理存在的問題

當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用控制管理存在的問題，主要體現(xiàn)在以下三方面：第一，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫υ龃?第二，醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā);第三，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后。

2.1 醫(yī)保基金收支平衡壓力增大

隨著人們生活質(zhì)量的日益提高，對自身健康問題也越來越關(guān)注，醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大，全民醫(yī)保也從最初的制度全覆蓋轉(zhuǎn)為人員全覆蓋，基本的醫(yī)保支出規(guī)模也不斷擴(kuò)大，這給醫(yī)?；鹗罩胶鈳砹藰O大壓力。除此之外，考慮到我國人口老齡化的形勢，今后醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫σ矔絹碓酱?。

2.2 醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為

我國醫(yī)保待遇支出近幾年呈飛速增長的趨勢，引起這一現(xiàn)象的原因除了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以外，醫(yī)療成本、人口老齡化也是醫(yī)保待遇支出增長的主要因素，再就是假發(fā)票、亂檢查、大處方等非正常因素導(dǎo)致的。而傳統(tǒng)的規(guī)則審核手段難以有效識別醫(yī)療服務(wù)中的違規(guī)行為。

2.3 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后

過去的醫(yī)保效率評估往往依賴于醫(yī)保經(jīng)辦人員的工作經(jīng)驗(yàn)。然而，隨著參保人數(shù)的快速增長，經(jīng)驗(yàn)決策方式也滿足不了醫(yī)保業(yè)務(wù)的實(shí)際發(fā)展需求，人們運(yùn)用信息技術(shù)，充分借助大數(shù)據(jù)，通過資金壓力測試、政策效率評估、制度運(yùn)行模擬等方式，實(shí)現(xiàn)決策的科學(xué)化、高效化、精準(zhǔn)化。

3? 大數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制管理中的應(yīng)用

大數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制管理中的應(yīng)用，具體體現(xiàn)在以下三方面：第一，第三方機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)彌補(bǔ)醫(yī)保費(fèi)用審計(jì)漏洞，讓造假行為無處遁形;第二，建立醫(yī)保報銷臨床全數(shù)據(jù)審查體系，防止騙保行為發(fā)生;第三，第三方機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)彌補(bǔ)醫(yī)保費(fèi)用審計(jì)漏洞，讓造假行為無處遁形。

3.1 通過數(shù)據(jù)連通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑處方審核職能報警功能

通過數(shù)據(jù)連通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑處方審核職能報警功能，是大數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制管理中的具體應(yīng)用之一。利用大數(shù)據(jù)，將醫(yī)囑處方數(shù)據(jù)與保險公司的醫(yī)囑處方審核系統(tǒng)連通，經(jīng)過智能分析，對醫(yī)囑處方進(jìn)行輔助指導(dǎo)，這不僅能夠迫使醫(yī)療行為更為合理，還能夠有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。

3.2 建立醫(yī)保報銷臨床全數(shù)據(jù)審查體系，防止騙保行為發(fā)生

現(xiàn)在的醫(yī)保主要是通過審查醫(yī)囑處方和繳費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行報銷，這很容易讓一些不法分子有機(jī)可乘，出現(xiàn)醫(yī)囑處方、費(fèi)用單據(jù)造假等騙保行為，醫(yī)保中心對此卻無能為力，從而導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膰?yán)重?fù)p失。通過大數(shù)據(jù)，將所有臨床數(shù)據(jù)納入報銷審查范疇，并在醫(yī)保審查系統(tǒng)中導(dǎo)入相關(guān)數(shù)據(jù)，這有利于降低不法分子騙保行為出現(xiàn)的可能性。

3.3 第三方機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)彌補(bǔ)醫(yī)保費(fèi)用審計(jì)漏洞，讓造假行為無處遁形

在醫(yī)保費(fèi)用審計(jì)方面，可以納入更多存在造假可能的第三方機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行審查，對違反規(guī)定的交易進(jìn)行深度挖掘、不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定還是參保人違反規(guī)定，都必須給予嚴(yán)厲的處罰。雖然是在事件發(fā)生之后進(jìn)行的控費(fèi)，但是通過懲處手段，能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人嚴(yán)格規(guī)范自己的行為，從而避免造假行為越加惡化、嚴(yán)重。

4? 醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用挑戰(zhàn)

將大數(shù)據(jù)應(yīng)用在醫(yī)保費(fèi)用管理中，也同樣存在一些挑戰(zhàn)，大致有以下兩方面：第一，數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高;第二，數(shù)據(jù)應(yīng)用尚不充分。

4.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高

目前我國各大醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)都集中在結(jié)算、參保等基本數(shù)據(jù)上，并沒有采集醫(yī)療行為過程中的藥品進(jìn)行銷存、檢查檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，這極大的制約了醫(yī)保智能監(jiān)控等應(yīng)用的深入發(fā)展;其次，數(shù)據(jù)實(shí)效性不強(qiáng)。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)檢測數(shù)據(jù)雖然按月上報，但是按月更新的數(shù)據(jù)時效性難以滿足醫(yī)保新業(yè)務(wù)的需要;最后，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高。當(dāng)前，雖然數(shù)據(jù)規(guī)?？焖僭鲩L，但是仍然存在業(yè)務(wù)狀態(tài)信息不一致、部分代碼使用不規(guī)范等問題，這對數(shù)據(jù)的廣泛應(yīng)用帶來了較大影響。

4.2 數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分

我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸意識到數(shù)據(jù)帶來的巨大價值，開始加大對數(shù)據(jù)應(yīng)用的研發(fā)，然而依然有大量數(shù)據(jù)未得到有效開發(fā);從另一方面來看，對“問題數(shù)據(jù)”重視不夠。當(dāng)前存在很多異常數(shù)據(jù)，然而醫(yī)保中心并沒有從中發(fā)現(xiàn)問題。為了改變這一現(xiàn)狀，醫(yī)保中心要及時完善醫(yī)保數(shù)據(jù)，積極構(gòu)建大數(shù)據(jù)平臺，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常有序開展。

5? 結(jié)語

總而言之，詳細(xì)探索基于大數(shù)據(jù)概念醫(yī)保費(fèi)用控制管理是尤為重要的。通過概述大數(shù)據(jù)的概念和價值，分析當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用控制管理存在的問題，醫(yī)保基金收支平衡壓力增大;醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā);傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后。闡述大數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制管理中的應(yīng)用，通過數(shù)據(jù)連通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑處方審核職能報警功能;建立醫(yī)保報銷臨床全數(shù)據(jù)審查體系，防止騙保行為發(fā)生;第三方機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)彌補(bǔ)醫(yī)保費(fèi)用審計(jì)漏洞，讓造假行為無處遁形。并淺議醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用挑戰(zhàn)，數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高;數(shù)據(jù)應(yīng)用尚不充分。只有詳細(xì)探索基于大數(shù)據(jù)概念醫(yī)保費(fèi)用控制管理，才能對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)管理與控制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的真正目的。

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