王偉

摘 要：按病種分值付費(fèi)實(shí)施以來(lái)，控費(fèi)效果明顯，醫(yī)保基金運(yùn)行日益平穩(wěn)，有效遏制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療行為，減少過(guò)度檢查，降低濫用抗生素危害。進(jìn)一步引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

關(guān)鍵詞：按病種分值付費(fèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 等級(jí)系數(shù)

按病種分值付費(fèi)，是在全國(guó)深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革背景下，在全國(guó)各地多種醫(yī)保支付方式存在，但不能有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、醫(yī)?；鸪У那闆r下，產(chǎn)生的一種新的醫(yī)保支付方式。

一、按病種分值付費(fèi)的現(xiàn)狀

所謂按病種分值付費(fèi)，就是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制前提下，對(duì)結(jié)算期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分值量化，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)后，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算和分配。這種付費(fèi)方式同人民公社時(shí)期我國(guó)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的“工分制”很相似。

1、按病種分值付費(fèi)的基本做法

（1）病種分值表、等級(jí)系數(shù)的確定

首先，篩選出臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，如“急性闌尾炎”，作為基準(zhǔn)病種，測(cè)算基準(zhǔn)病種的次均住院費(fèi)用，并確定基準(zhǔn)病種分值。

其次，直接從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年出院病人按出院第一診斷測(cè)算出每個(gè)病種的平均費(fèi)用（手術(shù)病種綜合考慮手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上調(diào)等因素），除以基準(zhǔn)病種的次均住院費(fèi)用，乘以基準(zhǔn)病種分值，分別計(jì)算出各病種分值，形成病種分值表。

最后，根據(jù)三級(jí)綜合甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)綜合甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、甲等鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他鎮(zhèn)衛(wèi)生院等幾類不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系，確定不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)。

（2）按病種分值付費(fèi)的結(jié)算

第一，年初確定用于按病種分值付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)保基金預(yù)算。通常是根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算總收入扣除風(fēng)險(xiǎn)保證金及其他付費(fèi)方式預(yù)計(jì)結(jié)算金額，確定年度病種分值支出預(yù)算總額。當(dāng)然，各地還存在諸多不同，如南昌將預(yù)算細(xì)分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)三個(gè)子預(yù)算分別運(yùn)行。

第二，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行季度結(jié)算。結(jié)算時(shí)按季度進(jìn)行，依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)各病種分值總和以及相應(yīng)的等級(jí)系數(shù)，結(jié)算期內(nèi)各病種分值總和按照相應(yīng)等級(jí)系數(shù)折算后計(jì)算，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的季度分值。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)季度病種分值結(jié)算住院支出和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算分值總和，計(jì)算出該季度病種分值單價(jià)。根據(jù)確定的季度分值單價(jià)，按照參保人在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的分值，分別與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算。于次年按病種結(jié)算分值對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算。根據(jù)全年醫(yī)?；鹂偸杖肟鄢L(fēng)險(xiǎn)保證金及全年其他付費(fèi)方式結(jié)算總金額，算出調(diào)整后的年度病種分值支出總額，再依次算出年度分值單價(jià)、年度分值結(jié)算額。再根據(jù)年度考核結(jié)果以及各種違反醫(yī)保協(xié)議管理規(guī)定的扣款，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算。

2、按病種分值付費(fèi)管理和監(jiān)督方式

按病種分值付費(fèi)管理和監(jiān)督的重點(diǎn)和關(guān)鍵在于統(tǒng)籌地區(qū)每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例的真實(shí)性，上傳信息的準(zhǔn)確性。只有實(shí)現(xiàn)真實(shí)性和準(zhǔn)確性，才能保證醫(yī)?；鹪诟鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的安全、公平，從而確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

（1）統(tǒng)一疾病及手術(shù)操作分類字典庫(kù)、編碼標(biāo)準(zhǔn)及住院病案首頁(yè)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生計(jì)生部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作部署，根據(jù)國(guó)家、省疾病分類與代碼及手術(shù)操作分類代碼統(tǒng)一的要求，完成字典庫(kù)疾病分類、編碼的對(duì)照工作，病案首頁(yè)按照要求準(zhǔn)確填寫并上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

3、按病種分值付費(fèi)成效

（1）醫(yī)院開(kāi)始合理收治患者，降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院情況得到有效緩解。醫(yī)院開(kāi)始注重成本管理，縮短患者平均住院天數(shù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療行為，減少過(guò)度檢查、過(guò)度治療，降低了濫用抗生素的危害。

（2）控費(fèi)效果明顯，醫(yī)?；疬\(yùn)行日益平穩(wěn)，風(fēng)險(xiǎn)有效控制。按按病種分值付費(fèi)的實(shí)行，有效地解決了醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支的問(wèn)題，住院費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到了有效遏制。

二、按病種分值付費(fèi)目前存在的問(wèn)題

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通機(jī)制有待改善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)存在較多爭(zhēng)議，由于基于歷史數(shù)據(jù)測(cè)算出的等級(jí)系數(shù)，三級(jí)醫(yī)院收益較多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為不合理，對(duì)其發(fā)展不利。

2、醫(yī)院原有的管理理念和管理模式面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，大多數(shù)醫(yī)院重醫(yī)療，輕管理，全員成本意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)按病種分值付費(fèi)理解不透徹。醫(yī)院對(duì)醫(yī)生個(gè)人行為的約束機(jī)制尚不健全，僅靠醫(yī)保一個(gè)部門進(jìn)行監(jiān)管難度很大。

3、部分醫(yī)院出現(xiàn)了追求利益的違規(guī)現(xiàn)象，按病種分值付費(fèi)實(shí)施后，追求經(jīng)濟(jì)效益的想法沒(méi)用得到有效抑制，仍然存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致住院率持續(xù)上升；部分醫(yī)院出現(xiàn)了診斷升級(jí)，掛床住院等違規(guī)行為，損害其他醫(yī)院利益的同時(shí)，也嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的合理利用。

三、按病種分值付費(fèi)發(fā)展建議

1、各項(xiàng)指標(biāo)、數(shù)值的確定應(yīng)更加精準(zhǔn)。運(yùn)用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)的概念，以近三年的醫(yī)保結(jié)算歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)重新確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，以平衡不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病的成本差異，并征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相應(yīng)部門意見(jiàn)。

2、建議國(guó)家相關(guān)部門加大對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理理念的培訓(xùn)，切實(shí)轉(zhuǎn)變管理理念，加強(qiáng)全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）要求規(guī)范疾病診斷，如實(shí)上傳疾病診斷，杜絕診斷升級(jí)和高套分值等違規(guī)行為的發(fā)生。

3、建立更加行之有效的監(jiān)督稽核模式、智能監(jiān)控系統(tǒng)、加大監(jiān)督稽核工作的人員配置及投入，解決好按病種分值付費(fèi)執(zhí)行過(guò)程中存在的分解住院、串換病種高套分值、低標(biāo)準(zhǔn)入院等問(wèn)題，充分保障醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。

4、繼續(xù)健全、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)制度，進(jìn)一步引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

參考文獻(xiàn)

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