陳 沅 ，吳蓓雯 ，錢蒨健 ，王 維 ，奚蓓華

（1.上海交通大學(xué)護理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

近年來，心血管疾病已成為中國成人首要的死亡原因［1］。對于一些復(fù)雜的心血管疾病，外科手術(shù)仍是一項有效、重要的治療手段［2-3］。隨著心胸外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的種類日趨復(fù)雜，同時增加了圍手術(shù)期護理的難度，尤其在手術(shù)壓力性損傷的預(yù)防方面［4］。心血管手術(shù)與其他外科手術(shù)相比，由于體外循環(huán)的建立、血流動力學(xué)改變等原因，手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率高于其他手術(shù)類型［5-9］。本研究旨在探討成人心血管手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的現(xiàn)狀及高危因素，以期為實施有針對性的護理干預(yù)提供基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2016年2—11月收治于我院的實施心血管手術(shù)的成人患者1163例，男772例，女391例；平均年齡（62.2± 12.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取相關(guān)資料；術(shù)前已存在壓力性損傷或影響皮膚觀察的疾病。手術(shù)類型：先天性心臟病手術(shù)79例，瓣膜性心臟病手術(shù)413例，冠狀動脈旁路移植術(shù) （包括體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG和非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)OPCAB）634例，主動脈手術(shù)62例，心包剝脫術(shù)、心臟移植術(shù)等其他手術(shù)類型52例。

1.2 分組 手術(shù)室巡回護士在手術(shù)結(jié)束后與病房或監(jiān)護室護士在患者返回后觀察受壓部位皮膚情況共同進行評估，如雙方確認(rèn)手術(shù)壓力性損傷發(fā)生，應(yīng)準(zhǔn)確記錄基本信息、壓力性損傷發(fā)生的部位、分類、尺寸，持續(xù)監(jiān)測壓力性損傷的進展。資料回顧過程中，將發(fā)生壓力性損傷的患者作為觀察組，其余患者作為對照組。

1.3 研究工具

1.3.1 手術(shù)壓力性損傷的評估 根據(jù)2016年美國壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）更新的指南可將壓力性損傷分為以下6期［10］。1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。

表1 心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素調(diào)查表中的觀察指標(biāo)及賦值方法

1.3.2 心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素調(diào)查表 通過文獻回顧以及專家頭腦風(fēng)暴，自行設(shè)計心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素調(diào)查表。調(diào)查表分為術(shù)前和術(shù)中兩部分構(gòu)成。術(shù)前因素包括：患者基本資料、既往史、生化指標(biāo)；術(shù)中因素包括：手術(shù)情況、麻醉情況、體外循環(huán)情況等，見表1。收集資料的過程中可通過查閱電子病歷獲得調(diào)查表內(nèi)相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布，采用（x±s）描述，非正態(tài)分布采用中位數(shù)進行描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。相關(guān)因素中連續(xù)變量資料呈正態(tài)分布時，在壓力性損傷發(fā)生與未發(fā)生兩組間采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布時采用Mann-whitney U秩和檢驗；分類變量資料在壓力性損傷發(fā)生與未發(fā)生兩組間采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，以wald統(tǒng)計量為基礎(chǔ)提出變量。

2 結(jié)果

2.1 心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生及預(yù)后情況

2.1.1 心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的分類 發(fā)生手術(shù)壓力性損傷231例，發(fā)生率為19.86%。231例患者均在手術(shù)結(jié)束后發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷，其中203例在手術(shù)結(jié)束后2 h內(nèi)消退，28例在術(shù)后6 d內(nèi)1期壓力性損傷進一步進展為2期或以上壓力性損傷。

2.1.2 心血管手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的部位 231例壓力性損傷患者中205例患者2個或2個以上部位發(fā)生壓力性損傷，見表2。

2.1.3 兩組患者預(yù)后情況 觀察組中，19例死亡，病死率為8.23%；對照組中，8例死亡，病死率為0.86%，對照組患者的預(yù)后優(yōu)于觀察組患者（P＜0.05）；28例壓力性損傷未消退，其中15例死亡，占死亡總?cè)藬?shù)的53.57%。

表2 心血管手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的部位

2.2 心血管手術(shù)壓力性損傷高危因素分析

2.2.1 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo) （正態(tài)分布資料）比較 見表3。

2.2.2 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo) （非正態(tài)分布資料）比較 見表4。

2.2.3 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo) （計量資料）比較 見表5。

2.2.4 Logistic回歸方程中手術(shù)壓力性損傷的相關(guān)因素分析 見表6。

3 討論

3.1 心血管手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的現(xiàn)狀分析

3.1.1 心血管手術(shù)患者是發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的高危人群 本研究中，心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率為19.86%，接近于吳勤等［11］報道的心臟直視手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率17.27%。研究表明［5,12］，心血管外科手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的概率高于其他手術(shù)類型，最高可達(dá)48.10%。《壓瘡護理學(xué)》一書中指出，根據(jù)手術(shù)類型不同，其壓力性損傷發(fā)生率差異明顯：心臟手術(shù)發(fā)生率最高，其次為肝移植手術(shù)15.1%，其他手術(shù)為9.5%［13］。因此，心血管手術(shù)患者是預(yù)防手術(shù)壓力性損傷的重點人群。

表3 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo)（正態(tài)分布資料）比較 （x±s）

表4 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo)（非正態(tài)分布資料）比較

表5 兩組患者壓力性損傷相關(guān)因素觀察指標(biāo)（計量資料）比較 [n（%）]

表6 Logistic回歸方程中手術(shù)壓力性損傷的相關(guān)因素分析

3.1.2 心血管手術(shù)壓力性損傷好發(fā)于尾骶部，以1期壓力性損傷為主 本研究結(jié)果表明，231例壓力性損傷患者中205例患者2個或2個以上部位發(fā)生壓力性損傷，有169例患者壓力性損傷發(fā)生于尾骶部及臀部，占73.16%，其次是手肘、足跟、耳廓和背部?？梢娢谗静咳允切难苁中g(shù)患者最易發(fā)生壓力性損傷的部位，與大部分研究結(jié)果一致［14-17］。這可能和心血管手術(shù)以平臥位為主有關(guān)。所以尾骶部是預(yù)防心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷的重點部位，手術(shù)室護理人員應(yīng)加強術(shù)后對尾骶部皮膚的觀察，必要時采取適當(dāng)?shù)姆雷o措施，可有效降低手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率［18-20］。

從嚴(yán)重程度而言，手術(shù)壓力性損傷仍以1期壓力性損傷為主。指南中指出，1期壓力性損傷患者表示有發(fā)病的風(fēng)險；紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù)，需要避免進一步反復(fù)受壓［10］。指南推薦，針對1期壓力性損傷患者實施預(yù)防性皮膚護理可使紅斑消退，避免其進一步發(fā)展為2期壓力性損傷。心血管手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束后1期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險高，提示護理人員應(yīng)重視對該類患者術(shù)后受壓部位的觀察護理，必要時使用預(yù)防性敷料［10,21-22］，控制周圍皮膚的微環(huán)境，降低皮損的風(fēng)險，改善其預(yù)后。

3.2 心血管手術(shù)壓力性損傷相關(guān)因素分析

3.2.1 術(shù)前因素

3.2.1.1 高血壓 LUMBLEY等［17］在1項222例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生手術(shù)壓力性損傷的患者中，30%合并高血壓。本研究將患者術(shù)前1 d收縮壓、舒張壓及入院記錄中是否主訴高血壓病史作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前舒張壓低于對照組；主訴高血壓既往史患者占65.8%，高于對照組56.7%（P＜0.05）。長期高血壓可導(dǎo)致動脈粥樣硬化、血管纖維化等病理改變［23］；尤其是中、小動脈容易受累，從而影響毛細(xì)血管對組織的灌注［24］。而觀察組患者術(shù)前1 d舒張壓低于對照組的原因尚未能闡述，可能與回顧性研究混雜因素較多或樣本量不足相關(guān)。

3.2.1.2 術(shù)前血鉀值和血鈉值 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前血鉀值和血鈉值均高于對照組，但兩組均在正常范圍內(nèi)，可能由于血清鉀離子和鈉離子水平與心血管疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。盡管目前尚無相關(guān)研究報道血清電解質(zhì)對患者手術(shù)壓力性損傷的風(fēng)險有影響，但本研究結(jié)果提示，可能該因素可能與心血管手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生相關(guān)，還需進一步驗證。

3.2.1.3 年齡≥70周歲 隨著年齡的增長，血液循環(huán)功能的下降，導(dǎo)致皮膚微循環(huán)狀態(tài)的改變，局部受壓后很難快速恢復(fù)血流灌注。另外，皮膚感覺遲鈍、彈性下降、皮下脂肪萎縮都增加了皮膚的易損性，使其更容易發(fā)生壓力性損傷［25］。本研究中兩組患者平均年齡的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與部分研究的結(jié)果一致［11,26-27］，但將患者按分組后可發(fā)現(xiàn)，年齡≥70周歲的患者心血管手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率顯著高于對照組，與SCHOONHOVEN等［12］的研究結(jié)果一致。所以70歲以上的心血管手術(shù)患者是手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危人群。

3.2.1.4 吸煙 Braden＆Bergstrom建立的壓力性損傷病因概念模型中將吸煙單獨列為一項誘發(fā)因素，可以直接影響組織耐受性，從而與壓力一同作用導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對照組從不吸煙的患者占85.7%，而觀察組為 78.4%（P＜0.05）。一方面，吸煙是心血管疾病的誘發(fā)因素，吸煙者冠心病發(fā)病率較不吸煙者高3.5倍，心肌梗死發(fā)病率較后者高2～6倍［28］；另一方面，煙草中的尼古丁會造成血管內(nèi)皮損傷、斑塊形成，從而容易形成出血或血栓，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生［29］。

3.2.1.5 術(shù)前血紅蛋白水平 謝小燕［25］在1項手術(shù)患者壓力性損傷危險因素的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血紅蛋白水平低（貧血）對手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生也有影響，其OR值為0.952。本研究顯示，觀察組患者術(shù)前血紅蛋白水平高于對照組，同時術(shù)中紅細(xì)胞的輸注量也高于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果可能與紅細(xì)胞的破壞及微血栓形成有關(guān)。雖然本研究中術(shù)前觀察組的血紅蛋白水平高于對照組，但兩組患者血紅蛋白的平均值均在正常范圍內(nèi)，并不影響其正常生理功能。而心血管手術(shù)過程中的自體血回輸可能增加了紅細(xì)胞的破壞、溶血及微血栓的形成［28］。一旦形成微血栓就會造成皮膚、肌肉組織缺血缺氧，是產(chǎn)生壓力性損傷的重要因素［13］。所以術(shù)中大量輸注紅細(xì)胞、回輸自體血是手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危因素之一。

3.2.1.6 前白蛋白量 指南中建議，每個有壓力性損傷或壓力性損傷風(fēng)險的患者都應(yīng)進行營養(yǎng)狀況的篩查，其評估可以通過有無顯著體重降低來實現(xiàn) （30 d內(nèi)≥5%或180 d內(nèi)≥10%）［10］。本研究將術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）及近期體重下降比例作為監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況的觀察指標(biāo)。結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)前前白蛋白水平低于對照組，而其余指標(biāo)兩組患者的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芤驗檠迩鞍椎鞍纵^血清白蛋白半衰期更短，用于營養(yǎng)狀況的評價更為靈敏［30］。而BMI指數(shù)和體重下降比例由于個體間差異較小，且樣本量有限，故難以在本研究中體現(xiàn)出與手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的關(guān)系。所以將患者術(shù)前血清前白蛋白水平作為心血管手術(shù)患者手術(shù)壓力性損傷高危人群的篩查指標(biāo)較為合理。低白蛋白水平可引起組織水腫，對壓力的耐受性降低，如顯著低于正常水平應(yīng)提示護理人員警惕壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2 術(shù)中因素

3.2.2.1 低體溫 心血管手術(shù)由于其特殊性，體外循環(huán)過程中需控制性降低體溫，減少心肌耗氧量［20］。1項針對術(shù)中體溫與手術(shù)壓力性損傷關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，體溫每下降1.8℃，發(fā)生壓力性損傷的概率即增加20.2%。同時該項研究指出，維持患者的正常體溫是預(yù)防手術(shù)壓力性損傷的有效措施［31］。最新發(fā)表的指南中也強調(diào)應(yīng)加強預(yù)防手術(shù)中患者低體溫的發(fā)生［10］。所以評估患者的術(shù)中體溫，監(jiān)測心血管手術(shù)中長時間低體溫患者術(shù)后受壓部位的皮膚情況，有利于鑒別手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危人群。

3.2.2.2 低平均動脈壓 本研究中收集的平均動脈壓為心血管手術(shù)中經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺測得的手術(shù)過程中平均動脈壓的最低值。動脈血壓的監(jiān)測能更敏感、客觀地反映手術(shù)過程中患者實際的血壓水平及心血管功能［32］。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中最低平均動脈壓顯著低于對照組（P＜0.05）。這是由于心血管手術(shù)中血管活性藥物使用頻率高，需要根據(jù)手術(shù)進程和主刀醫(yī)師的要求調(diào)整血壓水平，尤其是在體外循環(huán)過程中，血壓波動較大，容易增加患者術(shù)中低血壓的次數(shù)。較長時間處于低血壓的狀態(tài)，可引起組織低灌注，是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的高危因素［9］。指南中也指出手術(shù)過程中的低血壓次數(shù)是壓力性損傷發(fā)生的額外風(fēng)險因素，應(yīng)予以關(guān)注［10］。

3.2.3 單因素分析有意義但未進入回歸方程的各因素分析 在單因素分析結(jié)果中，是否急診手術(shù)、是否冠狀動脈搭橋手術(shù)、手術(shù)時間、紅細(xì)胞輸注量及術(shù)前1 d舒張壓在觀察組與對照組的比較中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但在多因素分析中并未進入回歸方程。分析其原因可能是有些因素與進入回歸方程的影響因素相似，但不如其敏感，例如術(shù)前1 d舒張壓與高血壓既往史相比，是否主訴高血壓既往史進入最優(yōu)回歸方程，究其原因可能因為高血壓既往史與術(shù)前1 d的血壓值相比更能代表患者的血壓水平及心血管功能。而其他因素可能由于樣本量不夠等因素未能進入回歸方程需要進一步研究。

4 小結(jié)

心血管手術(shù)患者是手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的高危人群，本研究通過回顧性分析得出成人心血管手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險與年齡≥70周歲、術(shù)前低前白蛋白水平、高血紅蛋白值、高血鈉值、高血鉀值、吸煙史、高血壓史、術(shù)中低體溫、低平均動脈壓相關(guān)。手術(shù)室護理人員應(yīng)甄別上述高危因素，有效鑒別高危人群，及時提供護理干預(yù)，以降低手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率，提高圍手術(shù)期護理質(zhì)量。