顧玲俐，張曉菊，陸箴琦，楊 瑒

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

化學(xué)藥物治療簡稱化療，作為癌癥的主要治療手段之一，已經(jīng)確立了在惡性腫瘤治療中的地位?；熕幬镌跉┘?xì)胞的同時，對正常的組織細(xì)胞也會產(chǎn)生一定的影響和損傷，即產(chǎn)生不良反應(yīng)?；熁颊叩奶厥庑詻Q定了化療護(hù)理的特殊性，化療護(hù)理是化療過程中不可忽視的重要環(huán)節(jié)之一，其質(zhì)量的好壞與化療癥狀的管理、患者的生活質(zhì)量等有密切關(guān)系。護(hù)理質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，對其合理有效的評價(jià)日益受到重視，并成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作之一［1］。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)作為護(hù)理質(zhì)量控制的一種手段，不僅可以衡量當(dāng)前護(hù)理工作進(jìn)展?fàn)顩r，明確護(hù)理水平，尋找差距原因，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；評價(jià)的結(jié)果還有利于提高患者的滿意度和護(hù)理人員對自身工作的認(rèn)同感，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展［2］。本研究旨在探討構(gòu)建化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，以期促進(jìn)化療護(hù)理質(zhì)量的提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

本研究采用改良的德爾菲（Delphi）專家函詢法對化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了初步研究。通過專家團(tuán)隊(duì)（非函詢專家）訪談，構(gòu)建了第1輪評價(jià)指標(biāo)，再通過兩輪專家函詢，初步構(gòu)建了化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。

1.1 函詢問卷的形成 本研究組由6名人員組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名。通過查閱文獻(xiàn)和分析國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的研究，結(jié)合我院化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的現(xiàn)狀，以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式為理論框架，研究人員對化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行匯總，初步確定了化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。隨后選取了院內(nèi)化療相關(guān)的專家，包括化療科教授1名、副教授1名、主治醫(yī)師1名、日間化療護(hù)士長1名、高年資護(hù)士2名共6名組成，對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了討論，主要討論的內(nèi)容包括：指標(biāo)能否反映化療護(hù)理質(zhì)量?還需增加哪些指標(biāo)?哪些指標(biāo)比較重要?哪些指標(biāo)比較次要?哪些指標(biāo)可以刪除?哪些指標(biāo)反映護(hù)理質(zhì)量不夠科學(xué)，應(yīng)如何改進(jìn)?哪些指標(biāo)值臨床不易提取?哪些指標(biāo)存在著相互重疊、相互包含交叉，可以進(jìn)行合并?最終形成了第1輪函詢問卷，包括一級指標(biāo)3項(xiàng)，二級指標(biāo)13項(xiàng)，三級指標(biāo)49項(xiàng)。指標(biāo)的重要程度按Likert 5級評分法賦分。

1.2 專家遴選 挑選專家的具體標(biāo)準(zhǔn)，一般都是選取與研究主題相關(guān)的各個分支學(xué)科中有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識、對研究感興趣、有足夠的時間填寫調(diào)查表的專家，以保證研究結(jié)果的權(quán)威性［3］。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范不同的研究應(yīng)選擇多少名專家，專家人數(shù)的多少視具體研究問題而定。目前較為一致的看法是以15～50名為宜，但對于一些重大問題，專家人數(shù)可適當(dāng)擴(kuò)大至100名以上［4］。根據(jù)此次研究目的并結(jié)合地區(qū)分布，選擇來自北京、上海、天津、廣州等7個省市的腫瘤?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院的腫瘤化療相關(guān)的護(hù)理專家作為函詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；化療科資深護(hù)士，從事化療護(hù)理工作10年及以上；護(hù)理管理者，中級及以上職稱，且從事化療護(hù)理管理工作5年及以上；愿意參加本研究。共計(jì)27名專家參加本研究的兩輪函詢工作，分別來自于9所三級甲等醫(yī)院。學(xué)歷：博士1名，碩士11名，本科15名；職稱：正高級職稱3名，副高級職稱9名，中級職稱14名，初級職稱1名。

1.3 專家函詢 2016年6—10月，進(jìn)行了兩輪專家函詢。問卷發(fā)放的方式包括當(dāng)面發(fā)放、郵寄和電子郵件。第1輪問卷回收后，研究組對問卷進(jìn)行篩選，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，根據(jù)專家意見對條目進(jìn)行查證修改，無法確定的內(nèi)容與專家進(jìn)行當(dāng)面或電話溝通，形成第2輪問卷。第2輪問卷發(fā)放回收后，同樣進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析，最終形成指標(biāo)體系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2011進(jìn)行原始數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。指標(biāo)的描述性分析用（x±s）及變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示；專家的權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度用指標(biāo)的滿分率和重要性賦值均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。指標(biāo)篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)＞4.00、滿分比＞20%、變異系數(shù)＜0.25為標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合專家意見，經(jīng)研究組集體評議后篩選出化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，包括1級指標(biāo)3項(xiàng)，2級指標(biāo)9項(xiàng)，3級指標(biāo)44項(xiàng)。應(yīng)用層次分析法專用yaahp 7.0軟件，獲得化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極和權(quán)威程度 用調(diào)查問卷的回收率來說明專家對本研究的關(guān)心程度及積極性。回收率達(dá)到50%是可以用于分析和報(bào)告的基本比例，70%為非常好的比例［5］。兩輪問卷各發(fā)放了27份，回收27份，有效回收率均為100%，均為有效問卷。第1輪提出意見的專家數(shù)為14名，占51.9%；第2輪提出意見的專家為5名，占18.5%。從兩輪問卷的回收及提出意見的專家數(shù)看出，專家參與本研究的積極性較高，且提出的意見數(shù)在減少，表示意見趨向一致。

專家權(quán)威程度以專家自我評價(jià)為主，用專家權(quán)威系數(shù)來表示。專家權(quán)威系數(shù)一般由兩個因素決定，一個是專家對問題做出判斷的依據(jù)，一個是專家對研究問題的熟悉程度系數(shù)。專家權(quán)威系數(shù)是專家判斷依據(jù)和熟悉程度（由專家填寫）判斷依據(jù)均值，數(shù)值范圍0.00～0.95。專家的權(quán)威程度與預(yù)測精度通常呈一定的函數(shù)關(guān)系，預(yù)測精度隨著專家權(quán)威程度的提高而增加。一般德爾菲法研究專家的權(quán)威系數(shù)在0.7以上已較好，本研究兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均大于0.7，說明本研究所邀請的專家整體具有較高的權(quán)威性，結(jié)果具有可信性。見表1。

表1 專家的權(quán)威系數(shù)

2.2 1級指標(biāo)、2級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果 1級和2級指標(biāo)的算數(shù)均值在4.67～5.00間，均大于平均重要程度2.50，說明專家認(rèn)為3項(xiàng)1級指標(biāo)和9項(xiàng)2級指標(biāo)均重要。所有指標(biāo)的變異系數(shù)在0.00～0.15間，均小于0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。見表2。

2.3 三級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果 三級指標(biāo)的算數(shù)均值在4.67～5.00間，均大于平均重要程度2.50，說明專家認(rèn)為44項(xiàng)3級指標(biāo)均重要。所有指標(biāo)的變異系數(shù)在0.00～0.13間，均小于0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。見表3。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù) （Kendall’s，W）［6］表示全部專家對所有指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)所得結(jié)果的一致性或可信度，W數(shù)值在0～1之間，W越大，意味著專家意見協(xié)調(diào)程度越高。本研究兩輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W，見表 4。

表2 1級指標(biāo)、2級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果

表3 3級指標(biāo)及其權(quán)重函詢結(jié)果

表4 Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)和顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系是指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)、患者感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是護(hù)理管理者改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的參考依據(jù)。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的評價(jià)結(jié)構(gòu)，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域運(yùn)用最廣泛的理論，應(yīng)用此理論構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，涵蓋了護(hù)理服務(wù)的各個階段，環(huán)節(jié)之間彼此聯(lián)系緊密。以此為基礎(chǔ)，葉文琴等［7］在《現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)》中指出，按照管理流程，可將護(hù)理分為要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。本研究以此模式為基礎(chǔ)，構(gòu)建了適應(yīng)形勢發(fā)展的化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，體現(xiàn)了化療專科特色，將促進(jìn)化療護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。

3.2 指標(biāo)體系刪減條目及討論 根據(jù)專家對第1輪問卷的意見，本研究刪除了4個2級指標(biāo)的名稱，修改了3個2級指標(biāo)的名稱，并進(jìn)行了合并，刪除了13個3級指標(biāo)，增加了9個3級指標(biāo)，修改了5個3級指標(biāo)的名稱或內(nèi)容。整理后的指標(biāo)體系包括3個1級指標(biāo)、9個2級指標(biāo)、45個3級指標(biāo)。根據(jù)專家對第2輪問卷的意見，刪除了1個3級指標(biāo)。整理后的最終指標(biāo)體系包括3個1級指標(biāo)、9個2級指標(biāo)、44個3級指標(biāo)。第1輪問卷后，2級指標(biāo)的名稱予以了修改：將化療護(hù)理結(jié)局指標(biāo)改為化療用藥結(jié)局指標(biāo)、將患者結(jié)果改為患者結(jié)局指標(biāo)、將護(hù)理人員結(jié)果改為護(hù)理人員相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，將護(hù)理人員要素改為護(hù)理人員及化療相關(guān)制度要素。三級指標(biāo)中因滿分比<20%刪除的指標(biāo)有：中級及以上職稱構(gòu)成比、本科及以上學(xué)歷構(gòu)成比；因重要性賦值均數(shù) <4分刪除的指標(biāo)有：壓力性損傷評估合格率；因指標(biāo)不具有特異性刪除的指標(biāo)有10項(xiàng)；增加了9個指標(biāo)：化療癥狀管理知識培訓(xùn)時數(shù)、中心靜脈導(dǎo)管知識培訓(xùn)時數(shù)、化療給藥操作合格率、化療外滲處理正確率、化療外溢處理正確率、化療防護(hù)正確率、化療不良反應(yīng)評估的正確率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率、疼痛護(hù)理的合格率；修改的5個指標(biāo)：將急救能力培訓(xùn)時數(shù)改為應(yīng)急能力培訓(xùn)時數(shù)、將化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率改為刺激性及發(fā)皰性藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率、將護(hù)理差錯發(fā)生率改為化療用藥差錯發(fā)生率、將患者對護(hù)理工作的滿意度改為患者或家屬對護(hù)理工作的滿意度、將PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率改為中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。修改后的指標(biāo)表述更清楚，定義更準(zhǔn)確。第2輪問卷后，因重要性賦值均數(shù)＜4分刪除了1個3級指標(biāo)：化療患者出院隨訪率。

3.3 指標(biāo)體系突出了化療護(hù)理的?？铺厣?、層次清晰、可操作性強(qiáng) 本研究在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中結(jié)合了腫瘤化療?？频奶攸c(diǎn)，重點(diǎn)突出化療護(hù)理特色。如專家認(rèn)為，化療相關(guān)護(hù)理管理制度完整率、疼痛評估合格率、跌倒評估合格率、護(hù)理文件書寫合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、非壓力性損傷高?；颊邏毫π該p傷發(fā)生率、護(hù)士主動離職率、化療健康教育路徑執(zhí)行率、護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、空氣/物品表面培養(yǎng)合格率，這些指標(biāo)不具有特異性，不能反映化療的護(hù)理質(zhì)量，故予以了刪除。同時，本研究采納了專家的意見，增加了一些指標(biāo)，使指標(biāo)評價(jià)體系更能體現(xiàn)化療護(hù)理工作質(zhì)量。本研究最終形成的化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)內(nèi)容包括了化療相關(guān)護(hù)理管理組織體系、化療護(hù)理實(shí)踐及化療護(hù)理實(shí)踐效果整個過程，內(nèi)容客觀、指標(biāo)可測量，體現(xiàn)了化療護(hù)理的專科特色。

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的制訂要求從臨床實(shí)際出發(fā)，能反映護(hù)理活動的重要方面和實(shí)際質(zhì)量，易于測量和觀察［8］。當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理已經(jīng)由定性管理轉(zhuǎn)化為定量管理，科學(xué)、真實(shí)的數(shù)據(jù)更能直觀地展現(xiàn)護(hù)理效果及存在的問題［9］。隨著護(hù)理工作電子化的開展，本研究確立的評價(jià)指標(biāo)，在實(shí)際工作中絕大部分都可以在電腦中或移動護(hù)理的終端進(jìn)行提取，如要素質(zhì)量指標(biāo)對應(yīng)的3級指標(biāo)、化療用藥結(jié)局指標(biāo)、中心靜脈導(dǎo)管結(jié)局指標(biāo)等，使該評價(jià)指標(biāo)具有可操作性，臨床指導(dǎo)意義強(qiáng)，很大程度上可以作為評價(jià)化療護(hù)理?？瀑|(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。部分指標(biāo)數(shù)據(jù)的獲取還存在一定的難度，如知識的知曉率、護(hù)理措施的落實(shí)率等。針對這些問題，本研究將在后續(xù)評價(jià)指標(biāo)臨床應(yīng)用過程中，進(jìn)一步確定主觀資料收集的方法，做到統(tǒng)一，使數(shù)據(jù)具有可比性。

3.4 要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三者相輔相成由于終末質(zhì)量的客觀性使其在臨床運(yùn)用中最為廣泛，所以，目前護(hù)理質(zhì)量評價(jià)仍以評價(jià)終末質(zhì)量為主，如護(hù)理文件書寫合格率、急救用品完好率等，它不能全面準(zhǔn)確地反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，但是在綜合評價(jià)中依然占有很大的比例［10］。本次研究中，終末質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重為0.311，次于環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)重。要素質(zhì)量是質(zhì)量評價(jià)中的重要組成部分，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者相對穩(wěn)定的一些特征，如人力資源、物理環(huán)境與資源、財(cái)政資源、醫(yī)療或護(hù)理的組織系統(tǒng)等，它影響著醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐的類型和實(shí)施，對環(huán)節(jié)質(zhì)量有影響。在本次研究中，要素質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重為0.196，對質(zhì)量評價(jià)結(jié)果有影響。KANE等［11］2007年的1項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果證實(shí)，護(hù)士的水平越高，醫(yī)院相關(guān)的患者病死率以及其他不良事件發(fā)生率低。環(huán)節(jié)質(zhì)量主要針對于護(hù)理服務(wù)的過程，是指一系列規(guī)范化的行為，對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，有助于在護(hù)理過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、及時補(bǔ)救，更能體現(xiàn)?？谱o(hù)理質(zhì)量。環(huán)節(jié)質(zhì)量能夠突顯出?？苹?，質(zhì)量評價(jià)中要重點(diǎn)突出?？谱o(hù)理［12］。本次研究中，環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)所占權(quán)重最高，為0.493，可見專家認(rèn)為環(huán)節(jié)質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中最為重要的方面。

4 小結(jié)

本研究在充分考慮腫瘤化療護(hù)理特色的基礎(chǔ)上，通過查閱大量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容及院內(nèi)專家討論，初步制訂了指標(biāo)體系，經(jīng)過兩輪專家函詢最終確定化療護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系能為化療護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)提供參考依據(jù)，也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)只注重環(huán)節(jié)質(zhì)量而忽視終末質(zhì)量評價(jià)的弊端，對化療護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控更為全面。