高琨 陳翔 董視師 胡美琴*

腰椎間盤突出癥是脊柱外科中最常見疾病，門診就診的患者中，腰椎間盤突出癥的比例高達36%[1]，以腰腿痛為主要臨床表現。隨著疾病的發(fā)展，可能引起脊柱的失衡，壓迫神經根疼痛時，患者可以產生保護性姿勢對神經根的壓迫進行代償，最后形成退變性腰椎側凸，出現間歇性跛行等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。本疾病主要依靠手術治療，切除突出的椎間盤，從而充分松解神經根，最終有助于腰椎側凸的恢復[2]。

傳統(tǒng)開放腰椎手術，療效確切但手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥也多，恢復較慢。椎間孔鏡技術 (PTED)是在內窺鏡直視下，將突出的髓核組織直接切除，從而解除神經根的壓迫，同時脊柱穩(wěn)定性沒有遭到破壞。PTED屬于一種微創(chuàng)手術，在療效好的前提下，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，成為目前治療腰突癥的首選微創(chuàng)手術方法[3-4]。TESSYS式技術是使用最廣泛的椎間孔技術，可以有效地治療腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰椎退行性變等疾病[5]。但臨床合并腰椎側凸的患者髂棘及橫突有阻擋，此時TESSYS式無法進入，可使用椎間孔鏡BEIS技術。為了研究其臨床療效，本文分析筆者科室收治的合并腰椎側凸的老年人腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年1月至2017年3月收治的腰椎側凸合并腰椎間盤突出癥的老年患者，共40例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組21例，男10例，女11例，年齡65～74歲，平均（69.7±3.1）歲，病程6個月～9年，平均（4.6±2.3）年。對照組19例，男10例，女9例，年齡64～76歲，平均（70.1±3.3）歲，病程6個月～8年，平均（4.7±2.4）年。兩組患者的年齡、性別和病程以及待手術時間等因素之間的差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。所有患者臨床癥狀都是腰痛伴單側的肢體放射痛，且以根性疼痛為主?；颊咝g前常規(guī)行腰椎X線片、CT及MRI檢查。

1.2 分析方法

1.2.1 納入標準

1.2.2 排除標準

1.3 治療方法

治療組運用椎間孔鏡BEIS技術行髓核摘除視頻消融術，而對照組行腰椎后路椎板開窗減壓單純髓核摘除術。

1.3.1 BIES技術行椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術

術前準備：術前腰椎正側位片可見髂棘及橫突有遮擋，傳統(tǒng)的TESSYS式無法進入椎間孔，腰椎MRI確定穿刺側。患者取側臥位，術前定位確定穿刺的手術節(jié)段和穿刺點。

手術過程：局麻后用帶導絲的穿刺針從后外側入路向上關節(jié)突穿刺，針道與矢狀位呈60°～70°夾角，冠狀位呈25°～30°夾角，反復透視調整后至靶點，正位于下位椎體后上緣的中間處，而側位沿下位椎體上關節(jié)突的上切跡至椎弓根及上關節(jié)突的交點處。置入導絲后進行逐級擴張，然后運用環(huán)鋸將椎間孔擴大，最后使用“偏心技術”將工作管道成功置入，使其末端緊貼于纖維環(huán)表面。插入內窺鏡，將其置入硬模囊和神經根腹側，調整工作通道后通過鏡下直接辨認椎管內組織，發(fā)現腰5/骶1椎間盤壓迫腰5神經根，使用各種鏡下抓鉗將突出、脫出的椎間盤組織摘除，確保硬膜囊、行走根及出口根均行270°的減壓，最后使用射頻消融刀頭將破損的纖維環(huán)破口封閉修復[6]。結束標準：神經根腹側有空間；術中直腿抬高試驗時可見神經根滑動；神經根自主搏動；神經根表面血管充盈；神經根復位[7]?；颊咝g前直腿抬高試驗陽性，術后變?yōu)殛幮?。拔出內鏡及工作管道，切口應用無菌敷料貼覆（見圖1）。

1.3.2 腰椎后路椎板開窗減壓髓核摘除術

術前準備：同治療組。

手術過程：全麻成功后消毒鋪巾，定位椎間隙并標記，以標記處為中心，取縱向正中切口，長度5 cm，從椎間盤突出的那一側緊貼棘突骨面進行分離，直至責任椎間隙的上下緣，椎板進行開窗，將突出的髓核進行充分暴露，將硬膜囊和行走根用神經根拉鉤拉向內側進行保護，摘除突出的髓核組織，確認椎管內無殘留的髓核，此時神經根管通暢，行走根松弛，最后仔細止血后逐層縫合。

1.4 術后處理

兩組術后均使用抗生素預防感染，對照組48h內拔出引流管，1個月內避免劇烈活動和彎腰負重，3個月后開始逐步恢復正常工作和生活，通過電話和門診隨訪，隨訪時間為1年。

1.5 評價指標

通過查閱病歷獲取兩組患者的手術時間、出血量、切口長度及住院天數，對術前與術后1 d、1個月及1年的腰腿痛JOA評分及冠狀位Cobb角進行記錄，應用SPSS19.0軟件統(tǒng)計數據，以均數±標準差表示正態(tài)計量資料，使用卡方檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

典型病例：患者，女，67歲，反復腰部酸脹5年，右下肢放射痛麻木伴跛行5月，診斷：腰4/5椎間盤突出癥；退行性腰椎側凸。

圖1 A、B.術前腰椎X線示腰椎退行性側凸畸形；C、D.術前腰椎MR矢狀位及橫斷面示腰4/5椎間盤突出壓迫腰5左側神經根；E.內窺鏡成功放入；F.內窺鏡下示髓核壓迫神經根；G.將髓核順利取出；H.神經根壓迫解除，充盈滿意；I.術前患者左下肢直腿抬高試驗陽性；J.術后患者左下肢直腿抬高試驗變?yōu)殛幮?；K、L.術后12個月復查腰椎MR矢狀位及橫斷面示腰4/5髓核組織摘除滿意，腰5左側神經根減壓充分

2 結果

40例患者均順利完成手術，無術后感染、神經損傷、硬膜外血腫及腦脊液漏。其中，治療組有1例腰椎間盤突出復發(fā)，再次行椎間孔鏡手術后好轉，而對照組有2例復發(fā)，再次行椎間孔鏡手術后恢復良好。通過電話及門診隨訪1年，對比兩組的手術及療效指標。

2.1 兩組手術指標對比

對比兩組患者的手術指標，對照組的手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間均顯著高于治療組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）。

2.2 兩組療效指標比較

兩組患者術后各時間段的 JOA評分較術前明顯下降，但兩組組間相比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，術后各時間段冠狀位Cobb角較術前明顯下降，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表 2。

表1 兩組老年患者的手術指標比較

表2 兩組老年患者手術療效比較

3 討論

3.1 腰椎側凸合并腰椎間盤突出的治療

由于小關節(jié)和椎間盤發(fā)生不對稱性退行性變引起的椎體向側方旋轉和滑移，最終形成冠狀位 Cobb角大于10°的脊柱畸形，稱之為成人退行性脊柱側凸（ADS）。以腰椎及下胸椎側彎多見，往往不超過4個節(jié)段[8]。發(fā)生于腰椎者通常稱之為退行性腰椎側凸（DLS），臨床癥狀大部分表現為下肢神經根性疼痛及間歇性跛行。該病老年人好發(fā)，病程較長，經常伴有腰椎間盤突出癥，經X線片、CT及MRI加上病史可確診[9]。通常經保守治療即可緩解癥狀，若保守治療無效或保守治療后反復發(fā)作的單側神經根壓迫癥狀進行性加重或脊柱畸形嚴重影響日常生活時可以考慮手術治療[10]。Hansra J等[11]認為，對于伴有腰椎間盤癥的退行性腰椎側凸患者，若冠狀位Cobb角小于20°且無明顯腰椎不穩(wěn)，可直接行腰椎后路開窗減壓髓核摘除術，不必行內固定。但創(chuàng)傷大，在剝離椎旁肌時出血較多，且需開窗減壓切除部分椎板及黃韌帶，導致腰椎強度變小，術后易發(fā)生腰椎不穩(wěn)[12]。其次，在手術時，可能發(fā)生腦脊液漏、神經根損傷等并發(fā)癥。最后，需全麻手術，麻醉風險變大，費用增加，臥床時間長，進一步增加靜脈血栓及墜積性肺炎等長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率。故此，大家一直在尋找一種新的手術方式從而代替此種術式[13]。而治療脊柱疾病的新的發(fā)展趨勢便是PTED。YESS(Yeung Endoscopic Spine System)經皮椎間孔技術開展最早，內窺鏡下“由內向外”對髓核進行摘除，療效可，但不夠徹底。后來，在YESS技術的基礎上，改良TESSYS椎間孔鏡技術是目前最常采用的方式[14]。它在內窺鏡下“由外向內”切除將突出的髓核組織進行摘除，同時能探查出口根及椎管內的硬膜囊和行走根，是一種更為徹底的減壓方式，尤其對青少年的腰椎間盤尤其具有良好療效[15]。但對于本文中合并腰椎側凸的腰突癥患者，腰5/骶1椎間盤摘除時，會遇見高髂嵴以及橫突的阻擋，往往穿刺較困難，甚至出現穿刺失敗而無法手術的情況[16]。遇見這種情況，往往最后還是選擇腰椎后路單純髓核摘除術。

3.2 BEIS椎間孔鏡技術的獨特優(yōu)勢

本文探討的椎間孔鏡BEIS技術是由經皮椎間盤自動切吸術發(fā)展而來的，其原理是于局麻后，經皮定位穿刺，最后將工作通道經椎間孔入路直接放入椎管內，直視下使用各種抓鉗將突出或脫出的椎間盤取出，從而神經根減壓[17]。BEIS技術與 TESSYS技術不同點在于：正位定位時頭傾角變大，以上關節(jié)突尖部和下位椎體后緣連線為基線進行調整，能有效的擴大椎間孔；工作通道進入深度正位深度增加，可達到棘突連線，但側位不超過椎體后緣連線；可以有效的圍繞硬膜囊、行走根和出口根行270°減壓。故此類手術適應癥很廣，基本上可以針對所有類型的腰椎間盤突出癥。針對腰椎間盤突出行腰椎單純髓核摘除的患者仍有確切的療效，可以作為一種很全面的治療腰突癥的有效方法。

3.3 BEIS椎間孔鏡的手術經驗及不足之處

手術經驗：關鍵是穿刺和鏡下操作，穿刺時必須至上關節(jié)尖部的 BEIS點，同時頭頃角度與上關節(jié)突的內側壁保持一致，鏡下操作時須通過移動工作套管分別探查行走根及上位出口根，最終將壓迫解除。相對于其他BEIS技術研究，我們采取側臥位，頭頃及腹頃角度的加大，可以順利地將工作套管放入，且鏡下操作空間大大增加，將突出的髓核盡可能地摘除。遇見腰椎側凸導致髂嵴、橫突阻擋時，往往能將手術順利進行。但術前須有詳盡的手術計劃，術中操作輕柔，一般不會引起硬膜囊和神經根的損傷。但也有不足之處：對穿刺技巧及內窺鏡下的各種操作必須熟練掌握，且對鏡下椎管內解剖結構非常熟悉，同時能建立很好的三維立體定位。

本研究中通過對照分析40例患者,治療組的手術時間、術中出血量和手術切口、住院時間均明顯少于對照組，其微創(chuàng)的操作加快患者術后康復，這與國內外研究[18]相一致。而其對腰腿痛緩解與對照組相當，但冠狀位Cobb角對照組術后恢復明顯差于治療組，因本文中腰椎側凸主要由疼痛及肌肉痙攣等原因引起，微創(chuàng)操作能減少腰背部肌肉的破壞，從而加快恢復側凸畸形。椎間孔鏡創(chuàng)傷小，不剝離肌肉及破壞關節(jié)突，腰椎后方結構的完整性得到極大程度地保留，有利于患者術后脊柱側凸的恢復，1年的隨訪保持穩(wěn)定。鑒于病例數比較少，隨訪時間較短，其中遠期療效還要繼續(xù)觀察。遠期有如同TESSYS技術一樣的復發(fā)的可能，需最終進行椎間融合內固定手術，但作為階梯治療，具備微創(chuàng)特色，可替代單純髓核摘除術。

綜上所述，BIES技術行椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術對于治療合并腰椎側凸的老年人腰間盤突出，較傳統(tǒng)的腰椎后路椎板開窗減壓單純髓核摘除術具有同樣的療效，但創(chuàng)傷小，恢復快，脊柱矯形效果更佳。對于 Cobb小于20°的腰椎側凸合并腰椎間盤突出癥患者，能在有效減壓解決患者疼痛的前提下，一定程度上能恢復和維持脊柱的平衡及穩(wěn)定性，可作為一種安全且有效的手術方式推廣。