喻單根 李宏杰 鄭宏江 劉彩霞 王紅 樊英 呂飛 張建河 張娜

股骨粗隆間骨折在臨床上比較常見，年輕人大多數為高能量損傷所致，而老年人由于多伴有骨質疏松，多為低能量損傷所致。對于手術治療股骨粗隆間骨折的內固定方法很多，有股骨近端解剖鋼板、動力髖、髓內釘等。而對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療，通常選擇骨折閉合復位股骨近端髓內釘或防旋髓內釘固定骨折治療。根據 AO分類，除31-A1.1、31-A2.2為穩(wěn)定性骨折外，其余的骨折均為不穩(wěn)定性骨折[1]。對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的手術治療，術中的閉合復位是手術成功的關鍵。而傳統的骨科牽引床在臨床應用中有許多弊端及不足之處，本院自2016年開始使用順勢雙向牽引復位器閉合復位骨折治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自本科2016年6月至2017年12月收治的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者48例，其中順勢雙向牽引復位組25例，合并有高血壓、糖尿病、冠心病及腦血管疾病的1種或多種內科疾病患者16例；牽引床復位組23例，合并有高血壓、糖尿病、冠心病及腦血管疾病的一種或多種內科疾病患者13例。骨折分型均按照AO分類，患者一般情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 納入標準及排除標準

1.3 術前處理

患者入院后行牽引治療1～5 d，對于合并有內科基礎疾病的請相關科室會診協助治療，如有貧血、低蛋白給予輸血及輸蛋白調整患者的全身狀況，皮下注射低分子肝素至術前24 h，以預防下肢深靜脈血栓形成，手術切皮前30 min使用抗生素1次。

1.4 手術方法

患者選擇硬膜外麻醉或全麻。順勢雙向牽引復位組：選用山東威高公司提供的順勢雙向牽引復位器，患者取仰臥位，健側肢體放置為半截石位，患肢髖部軟枕墊起，消毒鋪無菌單，于髂前上棘切長約3 cm切口，顯露出髂骨的內外側板，用電鉆鉆孔，于髂骨上擰入螺釘固定垂直連接裝置。于股骨髁上自內側向外側打入1枚3.0 mm斯氏針，于斯氏針上安裝環(huán)形牽引弓，用連接桿將牽引弓與髂骨上的垂直牽引裝置連接起來，用旋轉復位器上的旋轉手柄經股骨髁上的環(huán)形牽引弓牽引，而骨折近端由髂骨上的垂直連接裝置對抗牽引，形成了順勢雙向牽引復位，在 C臂機透視下調整牽引的力量，觀察骨折的復位情況，如骨折復位不滿意，給予斯氏針在C臂機透視下撬撥復位，如骨折仍然不能復位，則行有限切開復位。于股骨大粗隆上方取長2～4 cm切口，給予開口器開口，在C臂機透視下打入導針，插入髓內釘，于股骨頸內擰入鎖釘或擊入螺旋導片，于骨折遠端打入鎖釘，安裝髓內釘的尾帽，拆除順勢牽引復位器，縫合切口。牽引床復位組：麻醉成功后，患者仰臥位于牽引床上，將雙下肢固定，在 C臂機透視下牽引復位，如骨折仍然不能復位，給予斯氏針在 C臂機透視下撬撥復位，如仍然不能復位，則選擇小切口有限切開，骨折復位后行克氏針或骨把持器臨時骨折端，再給予置入髓內釘及鎖釘或螺旋導片，取出臨時固定的克氏針或骨把持器，縫合切口。年齡小于60歲的使用Gamma釘固定，年齡大于60歲的給予PFNA內固定。

1.5 術后處理

術后24 h內追加應用抗生素1次，術后12 h開始應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，術后2d指導患者患足后跟部不離床面屈髖、屈膝鍛煉，術后3個月內患肢不負重下地行走，3個月內每4周復查1次X線觀察骨折愈合情況，3個月后每3個月復查1次X線。

1.6 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用 檢驗，計數資料用2檢驗，＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有48例患者均獲得隨訪，隨訪8～18個月，平均14個月，兩組患者的年齡、受傷原因、骨折分型、基礎病的對比差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組病人中，手術時間、骨折復位時間、骨折閉合復位率、術中出血量、透視時間及末次隨訪髖關節(jié)功能（Harris評分）比較差異有統計學意義（P＜0.05），而骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。順勢牽引復位組有5例閉合復位骨折對位欠佳，3例經給予斯氏針在C臂機透視下撬撥復位后對位良好，2例復位仍然欠佳給予有限切開復位；牽引床牽引組有3例術后出現會陰部出現腫脹、水腫，有7例患者牽引不能閉合復位，3例行斯氏針撬撥復位后對位良好，4例撬撥復位仍然對位欠佳，行斯氏針撬撥復位仍然復位不滿意，后給予有限切開復位。兩組患者觀察數據見表2、表3，典型病例影像資料見圖1A-F。

表2 兩組病人的數據比較

表3 兩組病人的數據比較

圖1 A.半截石位；B.安裝完順勢牽引復位器；C.術前X線；D.術中牽引復位后透；E.牽引裝置結構示意圖；F.術后X線正側位

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上比較常見，占全身骨折的2.95%，占股骨骨折的29.65%[2-3]。對于股骨粗隆間骨折的治療，基本上達到了一致的共識：如無明顯手術禁忌證，盡早手術治療，以提高患者的生活質量，減少因長期臥床所引起的一系列并發(fā)癥。對于股骨粗隆間骨折的手術治療，一般包括兩種治療方案：髓外固定系統，如動力髖鋼板、股骨近端解剖鋼板；髓內固定系統，如股骨近端防旋髓內釘（PFNA）。對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，應用髓外固定系統手術治療也取得了良好的療效，而對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，尤其是伴有后側皮質粉碎或者缺損的病例，術后內固定股骨頭切出、內固定松動、髖內翻、畸形愈合等并發(fā)癥幾率較高，手術失敗率可高達24%～56%[4]。隨著醫(yī)療器械的快速更新換代及臨床醫(yī)師手術技巧的日漸成熟，髓內釘內固定治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折為主流手術方案，而手術復位及維持復位的狀態(tài)是手術的關鍵，傳統的復位方法是應用牽引床牽引復位。牽引床對于部分股骨粗隆間骨折能夠起到復位的作用，在臨床應用中有其優(yōu)點：該方法是通過固定雙足足踝部、會陰部用柱子對抗牽引以達到牽引的目的；該牽引能夠維持持續(xù)的牽引力，一旦骨折復位良好后，牽引床能夠維持骨折復位的狀態(tài)；牽引床能夠根據術中需要調整患肢的內收、外展及足的內旋、外旋，通過調整患肢的體位以達到骨折比較好的復位。但在實際臨床操作過程中發(fā)現其也有許多不足之處：該牽引通過跨膝、踝關節(jié)對股骨近端進行牽引，對骨折端有一定的牽引作用，但牽引為間接牽引，牽引的力量相對較小。對于骨折粉碎嚴重、不穩(wěn)定性股骨粗隆間有時達不到骨折的解剖復位，這時就需要添加輔助切口復位骨折端，這就增加手術時間及術中出血量，也會增加術中透視的時間及次數。史風雷等[5]指出：低位股骨轉子間骨折骨折線涉及到小粗隆以下，單純依靠骨科牽引床難以閉合復位，約有17%的患者需要切開復位或輔助額外切口切開復位。本研究順勢牽引復位組有5例閉合復位骨折對位欠佳，3例經給予斯氏針在C臂機透視下撬撥復位后對位良好，2例復位仍然欠佳給予有限切開復位；牽引床牽引組有7例患者牽引不能閉合復位，3例行斯氏針撬撥復位后對位良好，4例撬撥復位仍然對位欠佳，行斯氏針撬撥復位仍然復位不滿意，后給予有限切開復位。該牽引操作步驟較繁瑣，明顯增加了術前的準備時間，且術中透視側位時健肢需要極度的外展才能透視清楚，操作不方便。牽引時會陰部需用柱子阻擋以對抗牽引，如牽引的力量較大，可能會引起足踝部牽拉傷、腓總神經損傷、會陰部神經損傷及皮膚軟組織損傷、會陰部皮膚破潰及壞死等可能[6-7]。本研究牽引床牽引組有3例患者出現了會陰部的腫脹、水腫，后期給予硫酸鎂冷敷、消腫對癥治療，3周后會陰部腫脹消退。

為了解決傳統牽引床的一些弊端，陳偉等[8-9]提出了骨折順勢復位固定理論，設計了順勢雙向牽引復位器。該牽引復位器術中操作相對簡單，于髂骨上按照垂直連接裝置，在股骨髁上打入斯氏針后安裝環(huán)形牽引弓，用連接桿連接起來，用旋轉復位器上的旋轉手柄經股骨髁上的環(huán)形牽引弓牽引，這就能夠牽引骨折復位。該牽引克服了四肢長骨周圍肌肉的記憶恢復力，又平衡了肢體的機械軸線上的牽引力，故它在臨床應用中達到了預期的要求，取得了較為顯著的療效[10]。該理論包括5個要素：牽引力與肢體軸線一致。牽引力符合軟組織和骨骼運行軌跡。利用骨折周圍的肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織封套作用（Envelope）自然復位骨折塊。而對于難復位的小部分股骨粗隆間骨折患者，通過順勢雙向牽引器牽引，能夠快速地恢復股骨的長度，使骨折復位。再根據透視下骨折的移位情況，給予斯氏針在C臂機透視下撬撥復位，均能達到比較滿意的復位效果。本研究順勢雙向牽引復位組有3例患者安裝牽引復位器后復位效果仍然較差，經給予透視下斯氏針撬撥復位后骨折對位良好。大大降低手術對軟組織損傷。骨對骨直接牽引力量大且均衡持續(xù)[11]。

“順勢”指順應人體生理和自然規(guī)律，對骨折的復位應順應肢體的機械軸線和軟組織運行軌跡，是最大限度保護骨折斷端和周圍軟組織生物活性。該技術在AO內固定原則的解剖復位、堅強內固定和BO原則的重視軟組織和骨組織血運的基礎上，認為軟組織的完整性有利于骨折的解剖復位及微創(chuàng)內固定[12]。通過應用順勢牽引復位器牽引復位，能夠使骨折快速復位，且能根據骨折的類型、移位情況調整牽引的力量，該牽引有許多優(yōu)點：牽引時通過髂骨上安裝垂直連接裝置、用連接桿連接股骨髁上的環(huán)形牽引弓，對股骨粗隆間骨折進行直接牽引，而不需要跨關節(jié)牽引，牽引的力量大。尤其是骨折粉碎嚴重、骨折粉碎嚴重或錯位嚴重的患者，通過應用該方法牽引，能夠即可使骨折復位。而對于陳舊性股骨粗隆間骨折，應用該牽引裝置進行牽引，也能達到良好的復位。通過牽引器上的牽引手柄能夠對牽引力量的大小進行調節(jié)。安裝牽引裝置簡單，5min內就能安裝完牽引裝置。牽引裝置透視不顯影，便于術中透視。術中將健肢放置在腿托上，保持半截石位，便于術中透視側位。雖然順勢牽引復位器在臨床手術應用過程中有許多優(yōu)點，但它也有弊端：該牽引增加了患者的創(chuàng)傷，在行牽引時需在髂骨上放置對抗牽引桿，在股骨髁上打股骨髁上骨牽引。該牽引不能調整患肢的內旋及外旋。

股骨粗隆間骨折在臨床上是比較常見的一種骨折，由于股骨粗隆部血運比較豐富，因此骨折后極少發(fā)生骨折不愈合，股骨近端外側壁的完整性是決定內固定方法的重要指標，而內側壁的穩(wěn)定性與否是手術失敗的重要因素[13]。順勢牽引復位通過連接桿連接髂骨與股骨髁，進行對抗牽引，對骨折端（股骨粗隆部）骨折進行直接牽引，牽引力量大且根據骨折的粉碎程度、骨折重疊狀況及大腿肌肉的發(fā)達程度，進行調節(jié)牽引的力量，牽引力量大且持續(xù)，通過骨折周圍的軟組織封套作用，能夠快速使骨折閉合復位且能維持復位的狀態(tài)，一般不需要添加輔助切口復位骨折端。對于肥胖、骨折粉碎嚴重或移位明顯、陳舊性骨折應用牽引床牽引不能復位的患者也是很好的適應證。而牽引裝置的連接桿透視不顯影，便于術中透視。本研究順勢雙向牽引復位組手術時間（54.4±10.2）min，骨折復位時間（6.2±1.4）min，骨折閉合復位率92%，術中透視時間（10.4±3.6）s，術中出血量（160±45）mL，末次隨訪髖關節(jié)功能（Harris評分）（93.6±4.8）分，而牽引床牽引復位組手術時間（68.5±14.4）min，骨折復位時間（18.6±12.4）min，有4例患者因骨折不能閉合復位行有限切開復位，閉合復位率82.6%，術中透視時間（18.5±5.8）s，術中出血量（180±60）mL，末次隨訪髖關節(jié)功能（Harris評分）（78.6±7.4）分，兩組差異有統計學意義（＜0.05）。而骨折愈合時間順勢雙向牽引復位組（10.8±2.6）周，牽引床牽引復位組（11.2±3.2）周，差異無統計學意義（＞0.05）。

總之，應用順勢牽引裝置微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，給予骨折端的直接牽引，能夠快速、有效地給予骨折復位及固定，手術時間短、術中透視時間少、術后并發(fā)癥少、髖關節(jié)功能恢復良好，術中操作簡單且便于透視，值得在臨床上推廣。