楊俊宇 段洪*陶金國 周兆文 金雄 普有登

肱骨近端骨折占全身骨折的10%[1]，雖然大多數(shù)移位較小的骨折可以通過保守治療，但三部分和四部分的復(fù)雜骨折對骨科醫(yī)師來說是一個巨大挑戰(zhàn)[2]。其治療的方法也多樣化，包括鎖定鋼板內(nèi)固定、人工肱骨頭置換、經(jīng)皮克氏針固定、髓內(nèi)釘固定等[3-4]。其中，除關(guān)節(jié)置換外，以鎖定鋼板固定最為常見[5]。但對于復(fù)雜的肱骨近端骨折，多表現(xiàn)為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，且因肱骨近端肌肉、肌腱附著點豐富，常常給復(fù)位、固定帶來困難。因此常常出現(xiàn)鋼板位置放置不當(dāng)、內(nèi)固定失效等情況，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新型內(nèi)固定裝置，具有操作靈活、多維固定等特點。目前，本科于2013年1月至2017年1月使用橋接內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜肱骨近端骨折26例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例，男性15例，女性11例，年齡32～68歲，平均（54.6±9.5）歲。致傷原因：交通傷16例，跌倒致傷10例。骨折Neer分型IV型8例，Neer分型Ⅲ型18例。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)由天津威曼生物材料有限公司提供，手術(shù)由同一醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)前后位、斜位 X線片及肩關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，對考慮有肩袖損傷患者行肩關(guān)節(jié)MRI檢查。對于高能量損傷患者，注意有無合并其他部位損傷，有無血管神經(jīng)損傷；對于低能量損傷患者，除常規(guī)術(shù)前檢查外，進行骨密度、骨代謝六項檢查；對于合并內(nèi)科疾病患者，給予相應(yīng)內(nèi)科治療。

1.2.2 手術(shù)操作

患者于臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下，取沙灘椅位。取胸三角肌入路，以頭靜脈為標(biāo)志，將其與三角肌牽向外側(cè)，胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，注意保護頭靜脈。鈍性分離三角肌下滑囊，顯露骨折斷端，清除骨折斷端嵌插的軟組織及血腫，辨明肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭腱。辨認清晰后，復(fù)位骨折塊，復(fù)位后使用克氏針臨時固定。C臂透視下確保骨折復(fù)位滿意。使用橋接內(nèi)固定系統(tǒng)連接棒試模及肱骨近端異形固定塊根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)、骨折形態(tài)以及固定需要，確定連接棒長度、異形固定塊大小以及連接塊種類及數(shù)量。組裝橋接內(nèi)固定系統(tǒng)，將其置于大結(jié)節(jié)遠端5mm、結(jié)節(jié)間溝外后方1cm。使用2.8mm鉆花于螺釘孔內(nèi)預(yù)鉆孔，測深器測深后置入合適長度的直徑3.5mm鎖定螺釘。異形固定塊上一般置入5～7枚鎖定螺釘，C臂透視下確認內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好，螺釘位于關(guān)節(jié)面下。術(shù)中檢視肩袖組織，若有損傷，使用帶線錨釘輔助固定或使用肌腱縫合線固定于肱骨近端異形固定塊上。固定完成后前屈、外展活動肩關(guān)節(jié)、確認活動過程中固定穩(wěn)定有效，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后，放置引流，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后管理

術(shù)后根據(jù)情況預(yù)防性使用1～3d抗生素，48h后拔除引流管。如術(shù)前無合并肩關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后予上肢懸吊固定，術(shù)后2～3d即開始肩關(guān)節(jié)主動“鐘擺樣”鍛煉、上肢肌肉等長收縮鍛煉，以及肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展活動功能鍛煉。術(shù)后4～6周，復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片證實有骨折愈合跡象后，開始肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展、后伸功能鍛煉。術(shù)后3個月逐漸增加活動范圍并適當(dāng)進行力量鍛煉。若術(shù)前合并肩關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后給予超肩高分子夾板懸吊固定3周，3周后去除高分子夾板，開始行肩關(guān)節(jié)主動活動功能鍛煉。

1.3 術(shù)后評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、使用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分[7]進行肩關(guān)節(jié)功能評分，其中疼痛35分、功能30分、活動范圍25分、解剖關(guān)系10分。評分≥90為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差。

2 結(jié)果

26例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～26個月，平均（16.6±4.5）個月。26例患者手術(shù)時間為85～171 min，平均為（119.5±23.2）min；術(shù)中失血量為180～600 mL，平均（365.0±97.7）mL。在隨訪過程中，3個月內(nèi)25例均獲得骨性愈合，1例患者術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂，術(shù)口感染，肩峰撞擊等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能Neer評分為63～94分，平均（85.2±6.8）分，其中優(yōu)8例，良14例，可3例，差1例（隨訪過程中出現(xiàn)肱骨頭壞死，最終行人工肱骨頭置換，術(shù)后功能恢復(fù)較好），優(yōu)良率為84.6%。典型病例見圖1、圖2。

典型病例1：患者，男，54歲，右肱骨近端骨折并肩關(guān)節(jié)脫位（NeerⅢ型骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位），見圖1。

圖1 A.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位；B.術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT三維重建；C.切開復(fù)位橋接系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位

典型病例2：患者，女，68歲，右肱骨近端骨折（Neer分型Ⅳ型），見圖2。

圖2 A.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正側(cè)位；B.切開復(fù)位橋接系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的治療現(xiàn)狀

雖然大多數(shù)無移位的肱骨近端骨折可以通過非手術(shù)治療，但對于有明顯移位的肱骨近端骨折及復(fù)雜的肱骨近端骨折的治療方法目前仍存在爭議[8]。鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、關(guān)節(jié)置換等多種治療方案各具優(yōu)缺點[9]。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)肱骨頭關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)上肢力線以及肱骨頭的血供，而最重要的一點是精準(zhǔn)的復(fù)位和維持內(nèi)側(cè)柱的支撐[10]。特別是防止內(nèi)翻畸形導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限。這對于內(nèi)固定物就有了較高的要求。Tanasas等[11]的一項系統(tǒng)回顧報道了肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療后，骨折愈合率為98%，平均Constant-Murley功能評分為 74.3分，活動范圍前屈平均139°，外旋平均48°，然而術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而需要再次手術(shù)的發(fā)生率為13.7%，主要原因是內(nèi)固定失效與肱骨頭壞死。據(jù)最近的文獻[12-14]中使用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的治療的療效報道，術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評分為62～74.5分，術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肱骨頭壞死（12%）、肩峰撞擊（10%），而其中31%的患者需要再次手術(shù)取出內(nèi)植入物，4%的患者需要早期進行翻修手術(shù)。Giannoudis等[14]對文獻的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折使用髓內(nèi)釘固定治療，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率為9.3%～70%。

3.2 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型的內(nèi)固定裝置，目前在臨床上已靈活應(yīng)用于四肢骨折固定[15-17]。在使用過程中，采取組合方式，形成一種鎖定型內(nèi)固定支架，用于肱骨近端骨折固定時，與配套的肱骨近端異形固定塊組合連接，除了具備肱骨近端鎖定加壓鋼板的優(yōu)點外，還具備以下優(yōu)勢：連接棒長度可根據(jù)骨折情況靈活選擇，對于累及肱骨外科頸以下的多段復(fù)雜肱骨近端骨折，橋接系統(tǒng)有效地避免了鋼板及髓內(nèi)釘系統(tǒng)的不足，可更好地提供個體化的治療方案選擇；橋接系統(tǒng)通過單棒型連接塊以及掛鉤型連接塊的靈活使用，可以根據(jù)固定需要靈活組配，對復(fù)雜的骨折實現(xiàn)多維固定，有效防止旋轉(zhuǎn)、剪切應(yīng)力，把持力較強，特別是對伴有骨質(zhì)疏松患者的骨折，能夠有效維持骨折的滿意復(fù)位以及減少骨折畸形愈合和骨不連的發(fā)生率；橋接內(nèi)固定系統(tǒng)遠端的連接棒及螺釘固定塊容積較小，可以采取有限切開的方式放置，將螺釘固定塊、連接棒固定于骨膜之上，最大限度減少對骨膜的剝離，且連接棒與骨膜接觸面積小，對骨膜及骨折斷端的血供影響小，有利于骨折的愈合；橋接內(nèi)規(guī)定系統(tǒng)中連接棒可以與不同的異形固定塊組合使用，螺釘與連接棒的角度可以靈活調(diào)整，術(shù)中可以靈活選擇置釘點，有效避免了置釘過程中對術(shù)區(qū)周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷；橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可以達到骨折斷端多維固定的效果，固定穩(wěn)固，允許早期行患肢及關(guān)節(jié)功能鍛煉，為骨折的愈合提供了有效的生物力學(xué)保障。本組病例中，25例患者應(yīng)用橋接內(nèi)固定系統(tǒng)治療后，在3個月內(nèi)均到達骨性愈合。

3.3 術(shù)中的操作要點及注意事項

3.4 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后合理的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)。橋接系統(tǒng)內(nèi)固定可達到三維或多維固定，固定牢靠。本組病例在術(shù)后2～3d在疼痛管理下行肩關(guān)節(jié)主動“鐘擺樣”活動以及被動屈伸、外展活動鍛煉。術(shù)后4～6周，復(fù)查出現(xiàn)骨折愈合跡象后，即開始主動功能鍛煉，逐步恢復(fù)三角肌及肩袖肌力。術(shù)后3個月后進一步增加主動活動范圍和力量，逐漸恢復(fù)日常所需的力量和活動范圍。

綜上所述，肱骨近端骨折由于其特殊的解剖關(guān)系及血供特點，在治療上存在一定的難度，內(nèi)固定治療的選擇也日趨多樣化。橋接內(nèi)固定系統(tǒng)因其操作靈活、固定形式多樣、固定有效可靠等特點，適用于各種類型的肱骨近端骨折，可作為治療肱骨近端骨折的一種新型技術(shù)，值得臨床應(yīng)用及進一步深入研究。