在杭州，當前主城區(qū)51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都經(jīng)由糖尿病防治與三級的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院形成了更加緊密的業(yè)務(wù)往來。

“有眼科醫(yī)院表示，基層做的糖尿病患者眼底鏡篩查數(shù)據(jù)，對其下一步開展業(yè)務(wù)有重要指導(dǎo)！”杭州市衛(wèi)生計生委基層與婦幼保健處處長周華在2018年10月舉辦的一場行業(yè)會議上介紹，借助信息化、數(shù)據(jù)共享，當前杭州市簽約糖尿病患者健康數(shù)據(jù)以及在三級醫(yī)院就診的糖尿病患者診療數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)均已實現(xiàn)了互聯(lián)與共享。

與此同時，在一系列醫(yī)改政策推進下，三級醫(yī)院對處于穩(wěn)定期的糖尿病患者的分流動力增強?！?017年杭州市內(nèi)分泌年會上，三級醫(yī)院的醫(yī)生就提出，基層應(yīng)該接住這一部分患者。”周華分享自己當時的回應(yīng)是，“社區(qū)和三級醫(yī)院應(yīng)該做好雙向轉(zhuǎn)診，病情穩(wěn)定的交給社區(qū)，不穩(wěn)定以及有疑難雜癥的去醫(yī)院?！?/p>

上下聯(lián)動做好雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診包括“上轉(zhuǎn)”與“下轉(zhuǎn)”，在杭州，圍繞糖尿病患者的“上轉(zhuǎn)”被賦予了更多內(nèi)涵。“如果是簡單轉(zhuǎn)診出去，一般老百姓下次不會來了?！敝苋A表示，想患者之所想，為了做好這項工作，杭州的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要從以下幾方面著手“上轉(zhuǎn)”模式調(diào)整。

首先，社區(qū)與三級醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的基于全科的糖尿病?？漆t(yī)生，在社區(qū)把好“第二道關(guān)”，首診醫(yī)生有疑問，在明確上轉(zhuǎn)之前，應(yīng)該到糖尿病專病醫(yī)生處尋求診療意見；再遇疑問，則可請三級醫(yī)院的醫(yī)生前來會診。強調(diào)做好首診，并爭取更高的糖尿病社區(qū)首診率，杭州市衛(wèi)生計生委與醫(yī)保部門達成了一致，破除了以往首次胰島素注射不能在社區(qū)的限制。

其次，通過與三級醫(yī)院在上轉(zhuǎn)綠色通道方面形成的共識，社區(qū)專病醫(yī)生可以為簽約患者向大醫(yī)院?？漆t(yī)生、專家發(fā)起加號申請，并準確告訴患者專家出診的時間、助手手機號等信息，為患者精準轉(zhuǎn)診。

“我們在與三級醫(yī)院聯(lián)合對社區(qū)首席醫(yī)生進行培養(yǎng)的過程中，十分強調(diào)首席醫(yī)生一定要在三級醫(yī)院跟著?？漆t(yī)生查房，為的是兩個目的：一是熟悉老師和科室成員；二是了解醫(yī)院在糖尿病細分領(lǐng)域的特長，比如有的醫(yī)院擅長兒童糖尿病，有的特長在婦女糖尿病方面、并發(fā)癥方面等?！敝苋A介紹，在醫(yī)生培養(yǎng)中拓寬關(guān)注角度為精準“上轉(zhuǎn)”打下了基礎(chǔ)。

“下轉(zhuǎn)”方面，三級醫(yī)院的專家、醫(yī)生們一定也有具體的困惑，比如社區(qū)這么多，讓患者往哪里去，怎么找到對其實施健康管理最合適的醫(yī)生，等等。對此，杭州市建立了包括全市省市級醫(yī)院糖尿病專病醫(yī)生以及社區(qū)首席醫(yī)生的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)。“你住在什么地方？這個社區(qū)有一位醫(yī)生，我是他的導(dǎo)師……”周華介紹，聯(lián)絡(luò)網(wǎng)建成后，三級醫(yī)院的醫(yī)生也可以精準、放心地指引患者下轉(zhuǎn)；而下轉(zhuǎn)后，社區(qū)也知曉，“他回來了，我應(yīng)該做什么事情確保后續(xù)康復(fù)?！?/p>

基層首席醫(yī)生及慢病管理團隊培養(yǎng)

1、2 杭州糖尿病社區(qū)管理當前十分注重危急癥與并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與控制。

3杭州充分發(fā)揮社區(qū)在健康管理方面的天然優(yōu)勢、專業(yè)優(yōu)勢。

上文曾提及的社區(qū)首席醫(yī)生，在杭州市基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)設(shè)置并運行多年。2013年，杭州市開始實施“社區(qū)慢性病防治首席管理醫(yī)生制”，并將首席醫(yī)生、全科基礎(chǔ)上的專病醫(yī)生列入全科醫(yī)生英才培訓(xùn)計劃。

周華介紹具體的選拔流程與工作機制：首先，由各基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本機構(gòu)全科醫(yī)生的專業(yè)特長，通過選拔或推薦出2～4名全科醫(yī)生為本機構(gòu)慢性病防治首席管理醫(yī)生候選人，并要求首席醫(yī)生偏重于心血管專業(yè)（高血壓）和內(nèi)分泌專業(yè)（糖尿病）。

其次，候選人原則上要求中級職稱以上、年齡在45歲以下、從事社區(qū)慢性病管理三年以上，有較好的臨床基礎(chǔ)和較強的管理、溝通、協(xié)調(diào)能力，致力于基層慢性病管理者。符合條件的醫(yī)生自愿報名加入培訓(xùn)計劃。

最后，在工作內(nèi)容和考核機制方面，社區(qū)慢性病防治首席管理醫(yī)生要主持本機構(gòu)慢性病聯(lián)合診療中心日常工作，落實上級醫(yī)院指導(dǎo)專家，安排好轄區(qū)慢性病人員就診，落實轉(zhuǎn)診工作；負責本機構(gòu)其他慢性病管理人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作；參與本機構(gòu)慢性病管理人員規(guī)范隨訪、管理。經(jīng)培訓(xùn)考核能勝任本職工作的社區(qū)慢性性病防治首席管理醫(yī)生，可按團隊領(lǐng)袖崗位進行績效考核。

“社區(qū)糖尿病管理中心”成為亮點

在糖尿病首席醫(yī)生基礎(chǔ)上，杭州市通過“社區(qū)糖尿病管理中心”的建設(shè)，探索并完善糖尿病二級管理模式，即在簽約醫(yī)生對簽約居民開展糖尿病管理的基礎(chǔ)上，針對管理有難度、管理未達標的患者，上轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“社區(qū)糖尿病管理中心”，由首席醫(yī)生和專家共同開展相應(yīng)管理（慢病聯(lián)合門診），建立了符合杭州市特點的“糖尿病綜合管理”模式——糖尿病專病醫(yī)生、專病護士、專病藥劑師和營養(yǎng)師共同參與的綜合管理。

全科與?？圃谔悄虿≡\治方面，最大的不同，不是診斷問題，而是及早發(fā)現(xiàn)危急癥和控制并發(fā)癥的能力差異。

周華著重向記者介紹了作為主管部門對社區(qū)慢性病聯(lián)合門診中設(shè)糖尿病專病門診的計劃與想法，“首先，我們認為社區(qū)必須確保有固定的場地，一定的硬件，且每周至少開放一天以上才可以獲準開放。”她回憶，最初社區(qū)普遍抱有疑議，懷疑會有人來嗎？“但后來，門診發(fā)展到一周開五個半天都忙不過來的程度。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自費配置了眼底鏡，有醫(yī)保購買服務(wù)；日常篩查外，每年的眼底篩查數(shù)據(jù)分析也非常有意義！”

將健康管理與醫(yī)療診治相融合，周華介紹，當前多專業(yè)共管的前提下，對患者教育、并發(fā)癥的篩查愈發(fā)重視，圍繞糖尿病足、糖尿病眼的早篩早診的各項適宜技術(shù)也依次展開。

“在連續(xù)性的健康管理、多病癥的診治方面，全科醫(yī)生有更好的辦法；全科與專科在糖尿病診治方面，最大的不同，不是診斷問題，而是及早發(fā)現(xiàn)危急癥和控制并發(fā)癥的能力差異。”周華表示，社區(qū)首席醫(yī)生、糖尿病專病醫(yī)生及醫(yī)生團隊的設(shè)置，正期待實現(xiàn)全科與專科的互補以及相促相長。

不可否認，行政推動在促進慢病下沉方面發(fā)揮了重要作用。

全科整體能力提升的一盤大棋

近年來，杭州市高度重視全科醫(yī)生培養(yǎng)和管理工作，圍繞穩(wěn)定隊伍和提升能力兩大目標，落實了農(nóng)村基層醫(yī)生定向委培、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)師骨干師資培訓(xùn)、全科醫(yī)師繼續(xù)教育四項舉措，有力地推進了基層全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，截至2018年7月底，全市基層（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）擁有注冊全科醫(yī)生3036人，達到4.6/每萬戶籍人口。其中，中級以上職稱2112人，為推進杭州特色醫(yī)改、提升完善醫(yī)療服務(wù)奠定了堅實的人才基礎(chǔ)。

第一，實施定向免費培養(yǎng)，充實全科醫(yī)生隊伍。為了解決農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員“一人難求”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）“有房無人”的問題，自2009年起，杭州市創(chuàng)新出臺了以“政府出資、免費培養(yǎng)、定向使用”為主要內(nèi)容的農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)生定向委托培養(yǎng)制度，委托浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（現(xiàn)杭州醫(yī)學(xué)院）免費培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)生，學(xué)習期間由市財政承擔學(xué)費和住宿費，由各區(qū)、縣（市）給予在校學(xué)習期間每人每月300元的生活補助，學(xué)生畢業(yè)后按照培養(yǎng)協(xié)議書的約定返回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或?qū)嵭幸惑w化管理后的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），經(jīng)考試合格后享受同類衛(wèi)生技術(shù)人員待遇。截至2018年，全市共累計招錄專科層次定向免費培養(yǎng)生1050名，共招錄本科層次定向培養(yǎng)生447名，招收專、本科學(xué)生1497人。至2017年，已有966名定向生畢業(yè)按照約定安排至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）工作，大大充實了基層醫(yī)療機構(gòu)人員力量。

第二，開展住院醫(yī)師規(guī)劃范培訓(xùn)，夯實基層衛(wèi)技隊伍。從2012年開始，浙江省實施新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對擬從事全科醫(yī)學(xué)診療的本、專科醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，參加為期三年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和為期二年的助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。全科醫(yī)師培訓(xùn)新政實施以來，全市共有341名全科醫(yī)生參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，1452人參加助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，市衛(wèi)生計生委加強對培訓(xùn)基地醫(yī)院的督查考核，并聯(lián)合市總工會、團市委等部門開展住培師資教學(xué)技能和住培學(xué)員競賽活動等，全面提升培訓(xùn)質(zhì)量。

第三，開展骨干師資培訓(xùn)，提升服務(wù)能力水平。為了在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)培訓(xùn)一批業(yè)務(wù)水平過硬、群眾信任度高的全科醫(yī)師，杭州市分五批累計選送138名全科醫(yī)師到浙江省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心和培訓(xùn)實踐基地進行為期10個月的全脫產(chǎn)培訓(xùn)，進一步提高全科醫(yī)生骨干人才整體服務(wù)能力、組織管理能力和綜合帶教能力。同時，選送兩批共42名臨床骨干醫(yī)師參加全科醫(yī)師脫產(chǎn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，進行系統(tǒng)臨床和社區(qū)實踐能力培訓(xùn)。此外，杭州市還選派了市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院全科專業(yè)基地的全科骨干師資赴英國、加拿大等國外知名院校進行全科短期培訓(xùn)和交流，拓寬培訓(xùn)基地帶教老師國際醫(yī)療視野，促進培訓(xùn)能力和培訓(xùn)效果提升。

第四，開展全科醫(yī)生繼教，提高全科崗位勝任。自2011年開始，杭州市啟動了全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項目，根據(jù)全科醫(yī)生知識水平和業(yè)務(wù)需求提供個性化、模塊式的培訓(xùn)課程包，使培訓(xùn)人員了解和掌握全科醫(yī)學(xué)的新知識、新理論、新技術(shù)和新方法以及相應(yīng)的社區(qū)適宜技術(shù)，并能夠應(yīng)用和提供服務(wù)。自全科醫(yī)生繼教項目啟動開展以來，每年全市報名參加人數(shù)有3000多名，深受全科醫(yī)生的歡迎，對于提高服務(wù)能力和崗位勝任力起到了很好的推動作用。