2018年初，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保黑幕被新華社暗訪曝光；年底，央視《焦點(diǎn)訪談》又曝光了遼寧沈陽兩家醫(yī)院花錢雇老年人住院騙取醫(yī)保基金的案件。2018年，騙保及整治的報(bào)道屢見報(bào)端，“騙保”現(xiàn)象引發(fā)公眾、政府和社會(huì)的聚焦和關(guān)注。

醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，是醫(yī)保事業(yè)的“生命線”。2018年12月24日，財(cái)政部部長劉昆在十三屆全國人大常委會(huì)第七次會(huì)議上表示，我國醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)壓力加大，醫(yī)療費(fèi)用快速增長給醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行帶來較大壓力，2017年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計(jì)赤字。

與此同時(shí)，近年來，各地欺詐騙?，F(xiàn)象屢禁不絕，嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金安全和可持續(xù)發(fā)展。

2018年是中國打擊騙保史上具有里程碑意義的一年，國家醫(yī)療保障局成立后，對醫(yī)保監(jiān)管工作高度重視。

2018年9月，全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，這是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動(dòng)。國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)顯示，從9月份專項(xiàng)行動(dòng)開展以來至11月底，有3萬多家醫(yī)院藥店受到查處，追回醫(yī)保基金超5億元。11月又根據(jù)監(jiān)管工作形勢開展了“回頭看”專項(xiàng)行動(dòng)，從而迅速在全國掀起一輪打擊欺詐騙保的高潮?！傲闳萑獭背蔀楫?dāng)下打擊騙保的主流態(tài)勢。

2018年12月15日，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），明確了涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及其他等五類欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。同時(shí)也明確提出統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元。此舉意在加大對騙取醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ?。

2019年1月10日至11日，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

各地頻頻亮劍“騙?！?/h2>

在打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)中，各級醫(yī)保部門屢出重拳，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全。據(jù)媒體報(bào)道，一些地區(qū)打擊騙保行動(dòng)效果比較明顯。

2018年9月至今，云南省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)770家、違規(guī)定點(diǎn)零售藥店652家、違規(guī)參保人90例，共追回醫(yī)?；?571.14萬元；截至2018年底，山東省約談?wù)亩c(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)1669家、約談參保人207人，暫停醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)462家，解除定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)119家，向司法機(jī)關(guān)移送欺詐騙保人員15名，目前已追回醫(yī)保基金2140.6萬元，部分案件還在查處中。

各地騙保的資金數(shù)額大，騙保手段也花樣百出。12月，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長段政明在出席某論壇時(shí)表示，從全國情況來看，欺詐騙保行為較為普遍，“點(diǎn)多面廣鏈條長、行為隱秘監(jiān)管難”，可以說是對目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員騙取醫(yī)保基金的生動(dòng)寫照。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常見騙保方式是提供過度服務(wù)，如過度治療、過度檢查、無病治療、輕病重治、分解收費(fèi)等；此外，還通過誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社?？?、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等，騙保手段五花八門，使醫(yī)?；鹪跓o形中慢慢流失。

在定點(diǎn)零售藥店，除了串換藥品、刷卡套取基金等行為，一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店，公然刷卡銷售衛(wèi)生紙、大米、食用油等日用商品。對此，記者在各地走訪也了解到，在多地藥店，刷醫(yī)?？ň尤贿€可以購買化妝品、保健品等。

騙保絕不僅僅是在民營醫(yī)院常見，在一部分公立醫(yī)院也時(shí)常發(fā)生。2018年長春市人社局專項(xiàng)檢查了1166家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為。其中長春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營醫(yī)院都在處罰名單內(nèi),分別被處以拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評分?jǐn)?shù)、責(zé)令整改等不同程度的處罰。

還有業(yè)內(nèi)人士表示，騙保能夠達(dá)成，僅有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，參保人也常作為合謀者參與騙局。比如冒用他人社?？ň歪t(yī)，將社保卡借給他人或出租社?？ㄖ\取不當(dāng)?shù)美?，等等。在沈陽騙保案中，每位被拉去住院的老年人可獲得300元酬勞。

須建立長效機(jī)制監(jiān)管

騙保案例觸目驚心，原因是多方面的。

首先，利益使然。隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，無論是公立的還是民營的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，實(shí)施了騙保行為。騙取醫(yī)保資金的最根本動(dòng)機(jī)是利益，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥店獲取直接經(jīng)濟(jì)利益，參保人則以更低的花費(fèi)甚至零花費(fèi)得到利益，雙方在利益上的一致，使得騙?，F(xiàn)象屢禁不止。

其次，監(jiān)管不力。其一，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容繁雜，一直以來，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重缺失，以過度檢查、治療來說，如何判定說法不一，因此，監(jiān)管難度非常大。其二，醫(yī)保監(jiān)管缺乏有效的法律武器。有專家指出，我國建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度二十年，相關(guān)法律基本空白，無論是對于騙保行為的判別，還是發(fā)生騙保后的責(zé)任追究，都沒有明確的法律可依，在查處程序上，也沒有明確的法律規(guī)定。其三，現(xiàn)行醫(yī)保管理體制存在不足，醫(yī)保的能力太弱。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，一直重經(jīng)辦輕監(jiān)管。無論是專業(yè)程度還是人員素質(zhì)都無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相抗衡。雖然近年來各地逐漸從人工抽檢轉(zhuǎn)向智能審核，但智能審核仍以事后監(jiān)管為主，對基金監(jiān)管起到的作用有限。

對于醫(yī)?；鸢踩挠行Ч芾?，不能靠專項(xiàng)行動(dòng)，也不能靠行政督促下的“回頭看”，有專家表示，未來，國家醫(yī)保局須建立一套長效的基金監(jiān)管機(jī)制，其中最關(guān)鍵的是在國務(wù)院的協(xié)調(diào)下加強(qiáng)與衛(wèi)生健康委的協(xié)作，充分調(diào)動(dòng)各級衛(wèi)健部門監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)加大懲罰力度，比如說對于直接責(zé)任人員，終身取消行醫(yī)資格、取消醫(yī)院管理人的管理資格，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要關(guān)停并追求刑事責(zé)任，等等。

對于參保人參與騙保所應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，有專家提出，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對首次騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，不僅處以罰款，還應(yīng)當(dāng)暫停其醫(yī)保結(jié)算資格；對于屢屢行騙者，可以終生取消其參保資格。