劉婷 陳紅

作者單位：430000 湖北武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科[劉婷（進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)工作單位為武漢長江航運(yùn)總醫(yī)院）、陳紅]通訊作者：陳紅

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraep-ithelial neoplasia，CIN）是一組子宮頸的病變，與宮頸浸潤癌密切相關(guān)，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，其中高級別CIN 為癌前病變。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)子宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關(guān)。眾所周知，持續(xù)性HPV 感染是宮頸癌的主要原因，且無有效方法治療HPV 感染[1]。其中宮頸上皮內(nèi)瘤變的輕、中度中，CINⅠ60%會自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢測為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）應(yīng)予以治療，陰道鏡檢測不滿意或子宮頸內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）陽性者，推薦宮頸錐切術(shù)[1]；所有的CIN Ⅱ和CIN Ⅲ均需要治療。陰道鏡檢查不滿意的CIN Ⅱ和所有CIN Ⅲ通常需行子宮頸錐切術(shù)，包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀錐切術(shù)[1]，但術(shù)后仍有一些病變殘留或復(fù)發(fā)，仍有風(fēng)險發(fā)展為宮頸浸潤癌[2]。LEEP 治療后，CIN 患者感染HPV 會有影響。本研究分析CINⅠ和CIN Ⅱ患者接受宮頸LEEP 治療后HPV感染的變化，以及LEEP 后CIN 患者持續(xù)HPV 感染對于早期預(yù)測CIN 殘留或復(fù)發(fā)及預(yù)防CIN 癌變的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月～2016年8月于武漢長江航運(yùn)總醫(yī)院婦科進(jìn)行陰道鏡檢查，基于宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及HPV 分型為高危型HPV 感染的高危宮頸病變，CINⅠ或Ⅱ級并進(jìn)行宮頸四點(diǎn)活檢病理確診的患者98 例為研究對象，年齡26～59歲，平 均（36.8±6.2）歲，其 中CIN Ⅰ級16 例，CIN Ⅱ級82 例，行LEEP 術(shù)，檢測術(shù)后6 個月、12個月及24 個月宮頸液基細(xì)胞學(xué)和HPV 分型，將術(shù)后6 個月宮頸活檢組織病理學(xué)證實(shí)為CIN 病變者定義為殘留；術(shù)后12 個月組織病理學(xué)檢查證實(shí)CIN病變者定義為復(fù)發(fā)。

1.2 方法

1.2.1 HPV 分型檢測 采用康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司試劑盒（流式熒光雜交法），進(jìn)行HPV 27 種分型檢測（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、26、53、82、6、11、40、42、43、44、55、61、81、83）。HPV 定量檢測：采用人乳頭瘤病毒核酸分型檢測試劑盒（上海透景生命科技股份有限公司）測定標(biāo)本中病毒HPV 分型。

1.2.2 LEEP 宮頸環(huán)形電切術(shù) 患者排空膀胱后，取膀胱截石位，予以復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，并觀察顏色變化，確定病變范圍。使用美國Ellman 高頻電刀，切除范圍超過宮頸病變外3.0mm，深度為10～15mm，然后進(jìn)行電凝止血，并將切除物定位標(biāo)記送病理學(xué)檢查。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對患者進(jìn)行隨診，分別為6 個月、12 個月及24 個月，進(jìn)行TCT（宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測）和HPV27 種分型檢查，在隨訪中如發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)和（或）高危型HPV 異常者，按宮頸病變診療規(guī)范進(jìn)一步診治。以陰道鏡、病理學(xué)活檢診斷殘留或復(fù)發(fā)。任何1 種HPV 陽性均定為HPV 陽性,連續(xù)≥2 次檢測到同一類型的HPV 即稱之為持續(xù)感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP 治療前后HPV 感染率比較 術(shù)前HPV陽性率為93.88%（92/98），LEEP 術(shù)后6 個月為34.69%（34/98），術(shù)后12 個月為12.24%（12/98），術(shù)后24 個月為10.20%（10/98），LEEP 術(shù)后HPV感染率持續(xù)下降，LEEP 術(shù)前與術(shù)后6 個月HPV 感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=74.76，P＜0.05)。

2.2 LEEP 后6 個月不同預(yù)后患者HPV 持續(xù)感染比較 98 例接受LEEP 的CIN 患者，經(jīng)病理檢查與陰道鏡檢查確認(rèn)病灶殘留6 例，復(fù)發(fā)4 例，消退88 例；術(shù)后6 個月HPV 持續(xù)感染率10.20%(10/98)；CIN 殘留或復(fù)發(fā)患者HPV 持續(xù)陽性率與消退患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同預(yù)后患者HPV 持續(xù)感染比較

3 討論

CIN 是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組疾病,包括CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ，其反映宮頸癌的不斷發(fā)展。高危型HPV 持續(xù)感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的必要條件[3，4]。如能早期診斷和治療，可以降低宮頸癌發(fā)病率，有效預(yù)防癌變的發(fā)生。目前，宮頸環(huán)形電切術(shù)和冷刀錐切術(shù)推薦用于治療高級別CIN 患者。其中LEEP 操作更快、出血較少、恢復(fù)快，是宮頸錐切的首選手術(shù)方法，CIN Ⅰ、Ⅱ患者接受LEEP 治療6 個月后HPV 清除率為65.31%[5]，但由于絕經(jīng)、吸煙或被動吸煙、曾患婦科病，以及宮頸病變嚴(yán)重程度、陰道微生態(tài)平衡和局部免疫情況可能是影響HPV 轉(zhuǎn)歸的重要因素[6]，LEEP 治療后，可能導(dǎo)致CIN 患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，也可以作為預(yù)防及篩查高危人群的有效手段。研究表明，高危型HPV 感染是CIN 誘發(fā)宮頸癌的重要原因[7，8]，持續(xù)感染高危型HPV 患者發(fā)生CIN Ⅲ的風(fēng)險增加100～300 倍。本研究結(jié)果顯示，98 例接受LEEP 治療的CIN 患者術(shù)前HPV 感染率為93.88%，而術(shù)后6個月感染率為34.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示LEEP 術(shù)可清除HPV，中斷感染細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。此外本研究發(fā)現(xiàn)CIN 患者接受LEEP 治療后，經(jīng)過2年的隨訪，89.8%（88/98）患者HPV 轉(zhuǎn)為陰性，未轉(zhuǎn)陰的患者中，高危型HPV 持續(xù)感染可能是某些患者治療后殘留和復(fù)發(fā)的原因，提示HPV 感染與CIN 密切相關(guān)[9]。在高危型HPV 感染中，宮頸癌前病變和宮頸癌的發(fā)生與HPV16 和18 型感染顯著相關(guān)。一項薈萃分析顯示，HPV 對亞洲女性HPV16 和18 感染宮頸病變的浸潤性宮頸癌影響為69.7%[10]。術(shù)后HPV 持續(xù)感染與CIN 預(yù)后存在顯著相關(guān)性。此外，HPV 檢測對預(yù)測術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)有較高的敏感性，一項研究對107 例CIN 患者術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪14 個月，發(fā)現(xiàn)HPV 檢測對評估CIN復(fù)發(fā)的敏感度為100.00%[11]。而本研究術(shù)后6 個月CIN 患者HPV 持續(xù)感染率為10.20%，其中殘留和復(fù)發(fā)患者HPV 持續(xù)感染率為80.00%（8/10），與上述研究結(jié)果相近,從而提示HPV 持續(xù)感染是LEEP 治療后復(fù)發(fā)的高危因素之一。因此，LEEP 術(shù)后進(jìn)行HPV 感染的持續(xù)監(jiān)控有助于預(yù)測CIN 患者LEEP 后病灶殘存情況，提示CIN 復(fù)發(fā)可作為一項術(shù)后重要隨訪指標(biāo)。

此外另一項研究發(fā)現(xiàn)[12]，高危HPV 感染是CIN 術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，在一項對30 歲以上細(xì)胞學(xué)正常的女性長達(dá)10年的隨訪研究中，發(fā)生CIN Ⅲ及以上病變的HPV16 型陽性女性概率達(dá)到20%，HPV18 型陽性女性發(fā)生CIN Ⅲ及以上病變的概率接近16%[11]?？傊琀PV 感染在LEEP后CIN 患者的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)中都起到了重要的作用，并且與CIN 的預(yù)后以及其他危險因素密切相關(guān)。監(jiān)測HPV 持續(xù)感染、早期干預(yù)是預(yù)防和治療CIN 和宮頸癌的關(guān)鍵。CIN 患者采用LEEP 治療后，大多患者HPV 在2年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，未轉(zhuǎn)陰的CIN 患者必須定期復(fù)查和隨訪以降低復(fù)發(fā)率。