吳曉華 黃興

作者單位：353000 福建南平，福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院普外科

我國惡性腫瘤中胃癌發(fā)生率居于前位，死亡率較高，早期胃癌患者無特異性的臨床表現(xiàn)，診斷難度大，大部分患者發(fā)現(xiàn)時癌組織已侵入胃壁漿膜層和肌層，病變已經(jīng)處于進展期[1]。臨床對于進展期胃癌，主要采取根治性手術治療[2]。腹腔鏡一般用于中晚期胃癌的治療，目前臨床多報道其已漸漸取代傳統(tǒng)的根治性手術，且具有術后恢復時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、微創(chuàng)等優(yōu)勢[3]。本研究以我院2017年4月～2018年4月收治的80 例進展期胃癌患者為研究對象，對比腹腔鏡手術和開腹手術的不同應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年4月～2018年4月收治的進展期胃癌患者80 例。納入標準：經(jīng)超聲內鏡和病理切片診斷為進展期胃癌患者，符合《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》[4]。排除標準[5]：①排除TNM 分期Ⅰa 期及Ⅳ期患者；②腫瘤廣泛浸潤周圍組織器官者；③病灶位置向遠處轉移者；④腫瘤直徑超過10cm 者。按照手術方式不同將80 例患者分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組中男23 例，女17 例，年齡48～72歲，平均（59.28±5.36）歲，腫瘤大小1.2～4.7cm，平均（2.68±0.89）cm；開腹組中男24 例，女16 例，年齡47～71 歲，平均（59.59±5.14）歲，腫瘤大小1.1～4.6cm，平均（2.57±0.76）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且經(jīng)患者及家屬知情同意。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 腹腔鏡組接受腹腔鏡遠端胃癌D2根治術，術前做好胃腸減壓及胃管留置，常規(guī)消毒，氣管插管全麻處理，完成麻醉后協(xié)助患者保持仰臥位，臍部下緣穿刺建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在12mmHg。按照弧形五孔法將腹腔鏡分別置入右鎖骨中線平臍偏上5mm、左側腋前線肋緣下行10mm、右側腋前線肋緣下5mm、臍左5cm 偏上行5mm，對病灶進行仔細檢查，探查清楚后對橫結腸系膜前葉、胰腺被膜進行剝離處理，將胃短血管、胃網(wǎng)膜左側血管、胃脾韌帶斷開，徹底清掃胃網(wǎng)膜左血管及右血管的淋巴結，暴露出胃大彎，確定腸系膜上靜脈，解剖胃結腸，徹底清除腸系膜上靜脈淋巴結。對胃網(wǎng)膜右側動脈及靜脈進行離斷處理，清掃幽門下淋巴結，解剖十二指腸動脈，對胃右側動脈進行離斷處理，完成肝幽門上淋巴結、十二指腸韌帶內沿肝動脈的淋巴結的徹底清掃。將左動脈及微靜脈切斷，將脾動脈剝離，完全清掃近端的肝總動脈前后淋巴結、腹腔干淋巴結、脾動脈近端淋巴結及胃左動脈淋巴結。完成淋巴結清掃后將人工氣腹關閉，做一個5cm 長的腹部切口，進入腹腔后荷包包埋十二指腸殘端，然后對遠端胃部進行切除處理，胃切面通過Ⅰ式或Ⅱ式進行吻合，對腹腔進行徹底沖洗，留置引流管，腹部進行常規(guī)縫合。

開腹組在開腹方式下進行遠端胃癌 D2 根治術，在全身麻醉起效后保持平躺，切口選擇為腹部正中，開腹后對腹部進行探查，對淋巴結進行清理，將遠端胃部切除，進行傷口吻合，留置引流管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后恢復情況，包括：術后止痛藥使用次數(shù)、總住院時間，首次肛門排氣、進流食和下床時間。②術中并發(fā)癥：比較兩組患者術中血管損傷出血、脾臟損傷、橫結腸損傷、胰腺損傷各類并發(fā)癥發(fā)生情況。③術后并發(fā)癥：比較兩組患者術后肺部感染、吻合口出血、吻合口瘺、切口感染、胃癱各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對結果進行分析，術后恢復情況以±s表示，用t檢驗，術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況 腹腔鏡組術后恢復情況各項指標均明顯優(yōu)于開腹組，P＜0.05，見表1。

2.2 兩組術中并發(fā)癥 腹腔鏡組和開腹組術中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥 腹腔鏡組和開腹組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%和25.00%，腹腔鏡組明顯低于開腹組，P＜0.05，見表3。

表1 兩組患者術后各項指標情況（±s）

表1 兩組患者術后各項指標情況（±s）

分組 止痛藥使用次數(shù)（次）首次進食流食時間（d） 首次肛門排氣時間（d） 首次下床時間（d） 住院時間（d）腹腔鏡組（n=40） 1.89±0.34 4.26±0.82 3.89±0.64 2.76±0.99 13.46±4.18開腹組（n=40） 3.66±0.57 5.89±0.87 5.78±0.75 4.88±1.03 20.67±5.33 t 4.1628 3.5421 4.6233 5.7851 5.6418 P 0.0000 0.0001 0.0000 0.0000 0.0000

表2 兩組患者術中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

臨床上治療胃癌最主要的手術方式是開腹手術和腹腔鏡手術，而腹腔鏡下胃癌根治術是臨床治療進展期胃癌的重要方法，能夠獲得和開腹手術基本一致的遠期效果，同時微創(chuàng)特點突出，對患者形成的創(chuàng)傷小[6]。實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下對進展期胃癌患者實施D2 淋巴結清掃術，在操作上存在較大難度，對操作醫(yī)生的技術水平要求較高，因此可能引發(fā)多種并發(fā)癥[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，胃癌腹腔鏡手術術中出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，主要是臟器損傷或者醫(yī)源性血管損傷，部分患者甚至由于出現(xiàn)大血管損傷出血必須中轉為開腹治療。

本研究結果顯示，腹腔鏡組術后各項指標均明顯優(yōu)于開腹組，P＜0.05，證實腹腔鏡手術創(chuàng)傷輕微，患者術后疼痛較輕，止痛藥使用較少，患者術后能夠更迅速地恢復胃腸功能，更快進食，更快下床活動，加快患者術后的恢復，因而對于患者術后康復有明顯的促進作用[9]。腹腔鏡組術中并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，開腹組為15.00%，無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，表明只要保證細致操作，做好醫(yī)護間的配合，就能夠保證術中操作安全性，不會明顯增加術中并發(fā)癥。與開腹手術比較，腹腔鏡具有放大作用，能夠將精細血管、筋脈、神經(jīng)等清晰地顯示出來，因此手術操作者可以更準確地進行解剖定位，選擇更為安全的解剖入路，確保手術操作層面上的無誤性[10]。不過針對腹腔鏡術中出現(xiàn)無法控制的損傷或者出血，不能勉強繼續(xù)實施腹腔鏡手術，應該及時轉為開腹手術治療[11]。本研究腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，明顯低于開腹組的25.00%，P＜0.05，表明腹腔鏡手術較開腹手術的遠期效果更好，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后恢復更快。本研究選取的術式為D2 胃癌根治術，開腹手術術中直接切開正中腹部進行手術治療，醫(yī)生能夠獲得寬闊視野，且視野清晰度高，不過損傷明顯[12，13]。腹腔鏡通過弧形五孔法置入腹腔鏡，能夠清晰觀察到癌細胞轉移情況，手術結束后僅需要對胃部切口進行吻合處理，能夠明顯減小創(chuàng)口，減輕疼痛感[12]。

綜上所述，進展期胃癌患者接受腹腔鏡根治術治療的效果要優(yōu)于開腹根治術，能夠減少術后并發(fā)癥，加快患者術后恢復，值得推廣。