饒東 曾曉波 馮智峰

作者單位：514500 廣東梅州，興寧市人民醫(yī)院骨傷科

股骨粗隆間骨折為臨床常見的老年骨折類型，多由意外傷害、骨質(zhì)疏松等所致，約占全身骨折的2.4%[1]。臨床研究顯示，根據(jù)該病病理生理特點(diǎn)，若行保守治療，長期臥床易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，加之老年人全身狀況較差，且合并多種內(nèi)科疾病，病死率較高，故對(duì)此類患者首選手術(shù)治療已成為骨科醫(yī)師的共識(shí)[2]。PFNA、ALP 為目前臨床治療股骨粗隆間骨折常見的兩種術(shù)式，均可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其恢復(fù)。但這兩種術(shù)式對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后生物力學(xué)及預(yù)后質(zhì)量的影響尚存在爭議?；诖?，本研究對(duì)兩種術(shù)式的治療效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年4月在我院治療的58 例股骨粗隆間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)炎及內(nèi)固定手術(shù)禁忌證者；②均系外力導(dǎo)致骨折，且經(jīng)病理學(xué)髖關(guān)節(jié)正位X 射線片確診；③據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I、Ⅱ級(jí)者；④患者及家屬均知情且配合研究開展，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有多發(fā)傷、復(fù)合傷及病理性骨折；②合并嚴(yán)重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；③合并其他部位骨折者；④院外失訪者。按固定方法不同將其分為ALP 組（29 例）和PFNA 組（29 例）。其中ALP 組男16 例，女13 例；年齡58～80 歲，平均(69.24±7.18)歲；左側(cè)骨折17 例，右側(cè)12 例；骨折原因：跌傷10 例，高處墜落傷10 例，車禍傷6 例，暴力傷3 例。PFNA 組中男18 例，女11 例；年齡59～81 歲，平均(69.30±7.52)歲；左側(cè)骨折19 例，右側(cè)10 例；骨折原因：跌傷11 例，高處墜落傷10 例，車禍傷5 例，暴力傷3 例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，積極處理內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，并進(jìn)行手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉。

1.2.1 ALP 組 取大腿近端外側(cè)縱形切口，長約12cm，分離肌肉、筋膜，沿股外側(cè)肌后側(cè)間隙做鈍性分離至股骨近端，顯露股骨粗隆間。復(fù)位骨折端，C 臂機(jī)確定復(fù)位良好。將ALP 貼伏于股骨外側(cè)，確定上段與大粗隆處對(duì)齊。鉆孔、旋入鎖定螺釘，C型臂透視，確定鋼板、螺釘位置準(zhǔn)確，打入遠(yuǎn)端鎖定釘，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。

1.2.2 PFNA 組 于患側(cè)大粗隆上3cm 取縱向短切口(3～6cm)，沿臀中肌肌纖維方向鈍性分離肌肉組織，直至暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)入針。正位、側(cè)位透視導(dǎo)針放入髓腔內(nèi)，當(dāng)擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后，沿髓腔導(dǎo)針處放置合適的PFNA 主釘。利用側(cè)向瞄準(zhǔn)桿及瞄準(zhǔn)器插入套筒，插入導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)，正、側(cè)位透視確認(rèn)引導(dǎo)鋼針在股骨頸內(nèi)位置及深度合適后，打開骨皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向?qū)⒙菪镀p敲入股骨頭內(nèi)，順時(shí)針擰緊尾部螺帽，遠(yuǎn)端鎖定。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后給予患者抗生素治療4～6d 以預(yù)防細(xì)菌感染。術(shù)后1～2d 根據(jù)切口引流量拔除切口引流管，并開始進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)、以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能訓(xùn)練。術(shù)后3d 復(fù)查X 線片，以了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重訓(xùn)練。每隔3～4d 換藥，2 周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時(shí)間；②比較兩組術(shù)后軸向壓縮、破壞載荷、扭轉(zhuǎn)剛度；③比較兩組術(shù)前、術(shù)后3、12 個(gè)月的Harris 評(píng)分及ADL 評(píng)分，前者分?jǐn)?shù)越高提示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，后者分?jǐn)?shù)越高提示患者日常生活能力恢復(fù)越好，預(yù)后越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 PFNA 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于ALP 組，組間差異顯著(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組生物力學(xué)指標(biāo)比較 PFNA 組扭轉(zhuǎn)剛度顯著低于ALP 組，而軸向壓縮、破壞載荷則高于ALP組，組間差異顯著(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組Harris、ADL 評(píng)分比較 術(shù)前兩組Harris、ADL 評(píng)分比較，組間無顯著性差異(P＞0.05)；術(shù)后6、12 個(gè)月，PFNA 組Harris、ADL 評(píng)分均明顯高于ALP組(P＜0.01)。見表3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

骨折愈合時(shí)間(d)PFNA 組(n=29) 73.09±7.41 142.90±26.32 4.56±1.08 44.31±4.08 ALP 組(n=29) 95.42±8.60 185.13±31.16 12.42±2.16 65.39±6.64 t 13.34 7.02 9.35 10.02 P 0.00 0.00 0.00 0.00組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長度(cm)

表2 兩組生物力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

扭轉(zhuǎn)剛度(Nm/°)PFNA組(n=29) 126.42±11.26 3565.07±252.73 1.01±0.12 ALP 組(n=29) 40.11±3.22 2176.51±187.36 1.63±0.16 t 39.69 23.77 16.69 P 0.00 0.00 0.00組別 軸向壓縮(N/mm)破壞載荷(N)

表3 兩組Harris、ADL 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組Harris、ADL 評(píng)分比較(±s,分)

組別 Harris 評(píng)分 ADL 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月PFNA 組(n=29) 50.38±5.32 77.07±7.36 90.36±9.05 50.69±6.44 77.05±8.39 85.41±10.16 ALP 組(n=29) 51.45±5.49 65.98±6.64 76.06±7.81 51.36±6.48 62.39±7.45 70.13±8.75 t 0.75 6.02 6.44 0.39 7.04 6.14 P 0.45 0.00 0.00 0.69 0.00 0.00

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折，多發(fā)于老年群體，且隨老齡化進(jìn)程加快，老年骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加，加之沖撞、滑倒、扭傷、高處墜落等暴力事件增多，本病發(fā)病率亦有所上升[3]。臨床研究表明[3]，現(xiàn)階段對(duì)于本病主要以非手術(shù)與手術(shù)方法治療為主。由于老年患者年齡較大，往往合并多種內(nèi)科疾病，若行骨牽引、皮牽引等非手術(shù)治療，需患者長期臥床配合，可進(jìn)一步增加深靜脈血栓以及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量以及身心健康均造成了嚴(yán)重影響。近年來，隨著內(nèi)固定器械、技術(shù)的完善，經(jīng)手術(shù)方法對(duì)患者行便捷有效的固定，可有效恢復(fù)骨折部位的解剖對(duì)位、對(duì)線及穩(wěn)定性，減少因長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[4]。

髓內(nèi)固定已成為國內(nèi)外公認(rèn)的治療股骨粗隆間骨折的有效方式，其中ALP 在以往較長時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有較好的支撐和防止旋轉(zhuǎn)功能，臨床應(yīng)用廣泛[5]。但DHS 屬髓外偏心固定結(jié)構(gòu)，其抗旋轉(zhuǎn)能力有限，負(fù)重時(shí)若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整易造成內(nèi)固定失敗，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。PFNA 是一種新型股骨近端髓內(nèi)釘技術(shù)，其應(yīng)力由髓內(nèi)釘主釘分散承擔(dān)，無需對(duì)股骨粗隆間骨折解剖復(fù)位固定，同時(shí)，PFNA 主釘有外展角，可增加主釘面積，壓迫松質(zhì)骨，使其密度增加，減少骨量流失，從而減輕對(duì)骨周圍血運(yùn)系統(tǒng)的損傷，有利于關(guān)節(jié)恢復(fù)其生理功能[6]。本研究結(jié)果顯示，PFNA 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于ALP 組，組間差異顯著(P＜0.01)，提示PFNA 綜合療效較好。郭濤等[7]研究報(bào)道指出，PFNA 螺旋刀片其強(qiáng)度較其它交鎖髓內(nèi)釘大，且屬髓內(nèi)中心固定，更接近負(fù)重力線，具有更小的彎矩和更短的力臂，故可依靠單一的螺旋鎖定刀片即實(shí)現(xiàn)抗切出、抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻的效果，因而保持力強(qiáng)，能夠防止骨折移位。本研究中，PFNA 組扭轉(zhuǎn)剛度顯著低于ALP 組，而軸向壓縮、破壞載荷則高于ALP 組，組間差異顯著(P＜0.01)，證實(shí)PFNA內(nèi)固定的生物力學(xué)性能較好。此外，本研究對(duì)58例股骨粗隆間骨折患者預(yù)后質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組術(shù)后6、12 個(gè)月的Harris、ADL 評(píng)分均明顯高于ALP 組(P＜0.01)，表明前者對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后生活質(zhì)量的改善程度均優(yōu)于后者，進(jìn)一步肯定了PFNA 在該疾病中的應(yīng)用優(yōu)勢。

綜上所述，PFNA 相較于ALP 治療股骨粗隆間骨折手術(shù)效果更好，能夠發(fā)揮更好的生物力學(xué)作用，患者預(yù)后較好，值得臨床推薦。