吳德驥

高血壓腦出血是發(fā)病率高、病死率高以及致殘率高的常見疾病，其中以基底節(jié)區(qū)出血發(fā)生率最 高[1，2]。隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其術(shù)中對施術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)及相應(yīng)組織損傷的減少，成為改善患者術(shù)后恢復的重要因素。對于腦出血患者而言，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免對神經(jīng)元的破壞以及減少術(shù)后相應(yīng)繼發(fā)性病理變化的發(fā)生是手術(shù)治療的關(guān)鍵。我院通過對腦組織解剖結(jié)構(gòu)進行深入研究，并結(jié)合相關(guān)文獻，制定了經(jīng)腦溝入路行血腫清除術(shù)的手術(shù)方案，并在臨床應(yīng)用中取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年7月在我院行經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)的58 例高血壓基底節(jié)腦出血患者作為觀察組，患者年齡34～76 歲，平均（55.34±10.24）歲，其中男32 例，女26 例，入院GCS 評分3～13 分，平均（6.54±2.87）分，血腫體積33～80ml，平均（50.98±12.96）ml。以同期行常規(guī)經(jīng)腦皮質(zhì)血腫清除術(shù)的58 例高血壓基底節(jié)腦出血患者作為對照組，病例選擇盡可能與觀察組相匹配，患者年齡35～78 歲，平均（56.01±10.19）歲，其中男34例，女24例，入院GCS評分3～14分，平均（6.89±2.83）分，血腫體積35～80ml，平均（51.03±12.57）ml。兩組患者在性別、年齡、入院GCS 評分以及血腫體積方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①年齡18～80 歲；②有明確高血壓病史；③經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確定出血部位位于基底節(jié)區(qū)；④血腫體積30～80ml；⑤自愿接受相應(yīng)手術(shù)方案，并簽署知情同意書。排除標準：①非高血壓所致腦出血者；②合并有其他器官衰竭或惡性腫瘤者；③合并有凝血功能障礙或既往有腦卒中病史者；④未能完成術(shù)后隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均行常規(guī)術(shù)前準備，采用氣管插管全身麻醉。觀察組患者采用經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果在頭皮標記血腫最大層面，在額顳頂部作翼點或擴大的翼點切口，分離皮瓣后翻，分離顳肌后翻，顱骨鉆孔取下骨瓣，懸吊硬腦膜，復位皮瓣，依據(jù)皮瓣定位選擇合適的腦溝，對于腦壓較高的患者需靜脈滴注20%甘露醇并采用過度通氣控制性降壓，腦壓控制后在顯微鏡下切開相應(yīng)腦溝外側(cè)蛛網(wǎng)膜，分離腦回，在腦溝底部電灼皮質(zhì)約0.5～1cm，按照血腫外側(cè)、后側(cè)、上方、下方、內(nèi)側(cè)和前方的順序清除血腫，完成后鏡下止血，并進行逐層縫合。如血腫破入腦室需放置引流管，術(shù)前有腦疝、術(shù)后腦腫脹明顯者棄骨瓣減壓。對照組采用小骨窗開顱經(jīng)腦皮質(zhì)血腫清除術(shù)，血腫定位同觀察組，于顳上回或顳中回上方體表位置進行切口，血腫清除方法同觀察組。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)止血、補鉀、預防顱內(nèi)感染以及神經(jīng)營養(yǎng)等治療。

1.3.2 觀察指標 ①手術(shù)效果：對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后1d GCS 評分、住院時間等一般手術(shù)資料進行比較分析。②生活質(zhì)量：術(shù)后6 個月采用日常生活質(zhì)量標準（Activities of daily living，ADL）進行評價，其內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走以及上下樓梯共10 個條目，根據(jù)自理程度給予0 分、5 分、10 分和15 分4 級評分，＜40 分為ADL 功能重度損害，41～60 分為ADL 功能中度損害，＞60 分為ADL 功能輕度損害。③預后：觀察兩組患者術(shù)后癲癇和再出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 將所得結(jié)果錄入SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學處理及分析，其中計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后1d GCS 評分及住院時間明顯減少，血腫清除率明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后6 個月生活質(zhì)量比較 術(shù)后6 個月，觀察組ADL 評分明顯高于對照組，兩組在ADL損害程度上差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后6 個月癲癇和再出血發(fā)生率比較 術(shù)后6 個月，觀察組發(fā)生癲癇4 例，再出血4例，對照組發(fā)生癲癇12 例，再出血10 例，組間比較觀察組發(fā)生癲癇的患者相比對照組明顯減少（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（±s）

分組 例數(shù) 手術(shù)時間（h） 術(shù)中出血量（ml） 血腫清除率（%） 術(shù)后1d GCS 評分（分） 住院時間（d）觀察組 58 2.57±0.33 41.06±3.21 89.47±0.61 10.57±1.61 14.66±4.19對照組 58 2.34±0.39 87.35±2.33 78.51±0.84 12.14±1.12 18.38±2.72 t 1.015 18.214 2.125 2.216 2.089 P 0.097 0.000 0.040 0.037 0.045

表2 兩組患者術(shù)后6 個月生活質(zhì)量比較[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)后6 個月癲癇和再出血發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見的出血部位，通常情況下出血在20～30min 內(nèi)即可停止，持續(xù)出血一般不超過6h。目前臨床治療高血壓基底節(jié)腦出血主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種方案，而對于治療方案的選擇通常以腦出血量為判斷依據(jù)，對于腦出血在30ml 范圍內(nèi)的患者多采用保守治療，超過30ml 則血腫量較大，對患者預后和生命都有較大的影響，因而需要采取手術(shù)治療[3～5]。小骨窗開顱術(shù)是在傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)基礎(chǔ)上改進的手術(shù)方式，根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果對血腫最大區(qū)域進行體表定位，其優(yōu)勢在于可借助顯微鏡的輔助直視下進行止血，同時保證最大程度的血腫清除率，而因該方案入顱較快，對周圍腦組織的牽拉較小，因而也對縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中損傷起到了積極的作用[6～8]。但該術(shù)式并不適用于深部血腫的清除，且對術(shù)前影像學檢查結(jié)果有較高的要求，對于因腦腫脹顯示不全的患者來說則無法應(yīng)用。高血壓基底節(jié)腦出血其出血部位較淺，符合小骨窗開顱術(shù)的要求，但傳統(tǒng)的經(jīng)皮質(zhì)入路需要破壞大腦顳葉的皮質(zhì)，雖然經(jīng)顳上溝是抵達基底節(jié)區(qū)最短的路徑，但在顳葉的深面有視輻射傳導束經(jīng)過，因而損傷患者語言中樞的風險極高，且手術(shù)過程中可能為了暴露基底節(jié)區(qū)而牽拉血腫腦組織，造成術(shù)后嚴重的腦組織損傷和腦水腫。相關(guān)研究表明[9～11]，經(jīng)皮質(zhì)入路小骨窗開顱術(shù)患者術(shù)后發(fā)生語言障礙、再出血、腦水腫以及Labbe 靜脈損傷等并發(fā)癥的機率較大。相關(guān)研究表明[12]，腦溝的深度約為2cm，而大部分血腫的位置與大腦皮質(zhì)的距離接近2cm，雖然腦溝可被牽拉的寬度有限，但在顯微鏡的輔助下足夠應(yīng)用神經(jīng)剝離子和吸引器對腦血腫進行清除，因此經(jīng)腦溝入路行腦血腫清除術(shù)相比傳統(tǒng)經(jīng)皮質(zhì)入路的方式對腦組織的損傷更小。本研究結(jié)果也表明，經(jīng)腦溝入路行血腫清除術(shù)的患者其在術(shù)中出血量、術(shù)后1d GCS 評分、血腫清除率以及住院時間上均較傳統(tǒng)術(shù)式具有優(yōu)勢，且術(shù)后6 個月的生活質(zhì)量也明顯提高，由此也證實經(jīng)腦溝入路更能有效的保護腦組織，進而起到改善患者預后的作用。

卒中后癲癇是存活腦卒中患者重要的臨床并發(fā)癥，其對于患者的認知功能有著極大的影響，長期反復的癲癇發(fā)作不僅加重患者的負性情緒，延遲患者的恢復，影響患者的生活質(zhì)量，甚者可能導致患者死亡[13，14]。卒中后癲癇根據(jù)發(fā)病時間的不同分為早發(fā)癲癇和晚發(fā)癲癇，早發(fā)癲癇通常在卒中發(fā)生后1 周內(nèi)出現(xiàn)，而晚發(fā)癲癇較為多見，6～12 個月是高發(fā)期[15]。相關(guān)研究顯示[16，17]，除神經(jīng)元發(fā)生損害的原因外，皮質(zhì)損害是導致晚發(fā)癲癇的主要風險因素，其主要原因則是皮質(zhì)下出血性損傷、皮質(zhì)下微小梗死或小血管病導致皮質(zhì)下?lián)p害。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮質(zhì)入路患者其術(shù)后6 個月發(fā)生癲癇的例數(shù)相比經(jīng)腦溝入路患者明顯增加，由此也證實經(jīng)皮質(zhì)入路對于腦組織以及皮質(zhì)區(qū)域的損傷較大，而經(jīng)腦溝入路則可最大程度的保護皮質(zhì)區(qū)域不受損害，進而改善患者的預后。

綜上所述，經(jīng)腦溝入路行血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血可有效降低對腦組織的損傷，對短期內(nèi)生活質(zhì)量的提高以及降低癲癇的發(fā)生率有著積極的作用，因此建議臨床可以此為依據(jù)優(yōu)化手術(shù)方案。