鄭麗華, 陳曦, 黃小明

1宜賓市第二人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(四川宜賓 644000)； 2西南醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室(四川瀘州 646000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)由Kehlet于1997年基于循證醫(yī)學證據(jù)提出的一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，以達到快速康復的目的[1]。ERAS需要結(jié)合術前、術中和術后各方面進行綜合管理，營養(yǎng)管理是其中重要組成部分[2]。2016年中國加速康復外科專家組發(fā)布了《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》[3]，對術前、術中和術后管理提出了全面的指導意見。營養(yǎng)支持是ERAS中最重要的一環(huán)，術前應進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)干預，縮短禁食周期，術后積極營養(yǎng)支持，盡早恢復經(jīng)口進食[4]?？诜I養(yǎng)補充劑(oral nutrition supplement,ONS)在住院患者營養(yǎng)支持中起著重要作用，通常作為住院患者(尤其是無法規(guī)律進食的患者)能量和營養(yǎng)素的主要或補充來源，商品化的ONS為臨床營養(yǎng)支持提供了更多選擇和便捷性[5]。在四川大學華西醫(yī)院ERAS管理團隊的指導下，宜賓市第二人民醫(yī)院于2017年開始開展ERAS規(guī)范化管理，現(xiàn)將實施效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1—12月入宜賓市第二人民醫(yī)院骨科住院治療的患者181例，男116例，女65例，年齡16～78歲，平均(45.2±10.7)歲，隨機分為對照組(88例)和ERAS組(93例)，兩組患者在年齡、性別、疾病種類與手術等級等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)進行擇期骨科手術者；(2)無精神或意識障礙；(3)能進行有效交流并積極配合；(4)知情同意。排除標準：(1)有精神或智力障礙者；(2)伴隨其他嚴重內(nèi)外科疾患者；(3)需要進行急癥手術治療者；(4)不愿意配合，依從性低者。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)比較 例

1.2 方法

1.2.1 病例選擇 于入院時對患者情況進行綜合評估，需要急癥手術治療者直接進行手術治療，不納入本研究，而需要進行擇期手術治療者按住院號進行分組，對患者和家屬進行健康教育，同時講解本研究的目的和具體步驟，征得患者和家屬知情同意。入院時采用營養(yǎng)風險篩查工具2002 對患者進行營養(yǎng)風險評估，對存在營養(yǎng)風險的術前提前進行營養(yǎng)支持和處理。病種為骨科外傷，其中車禍傷107例，高墜傷41例，其他33例。所有手術均為骨科1～3級手術。

1.2.2 ERAS的實施 兩組患者術前術后分別給予不同處理。(1)對照組：按傳統(tǒng)擇期骨科手術方法進行，包括術前1 d晚上起禁食(約8～12 h)，禁飲4 h，常規(guī)術前檢查(心電圖、肝腎功能、凝血情況、血糖等)，麻醉前準備吸氧，建立靜脈通路，患者術后飲食根據(jù)胃腸道功能恢復時間確定，由流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食逐漸過渡，其余術前術后管理參考《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》[6]進行，以增加兩組間的可比性。(2)ERAS組：術前術后麻醉、鎮(zhèn)痛等均參照對照組進行，ERAS組術前1～2 d需開展健康教育，包括由護士發(fā)放ERAS宣傳手冊，由主管醫(yī)生給患者和家屬講解ERAS的基本原理、步驟和優(yōu)勢等，提高患者和家屬的配合度。飲食管理內(nèi)容包括：術前1 d正常進食，術前8 h和6 h分別給予派沃流質(zhì)(西安立邦臨床營養(yǎng)股份有限公司產(chǎn)品)咸味和甜味各50 g(約200 kcal)加溫水250 mL口服，術前2 h給予清流素(上?，斒咳隼t(yī)療科技有限公司產(chǎn)品)53 g(約200 kcal)加溫水300 mL口服，術后麻醉清醒后1 h給予清流素53 g加溫水300 mL，隨后4～6 h和8～12 h分別給予混合組件流質(zhì)(內(nèi)含立適康乳清蛋白粉28 g，葡萄糖10 g，立適康水溶性膳食纖維組件0.5 g和礦物質(zhì)組件2.5 g，總能量約200 kcal)300 mL，術后次日給予3餐，內(nèi)容為立適康纖維勻漿膳80 g(約340 kcal)加溫水250 mL(西安立邦臨床營養(yǎng)股份有限公司產(chǎn)品)。

1.2.3 觀察指標 觀察指標包括：(1)一般住院指標，含住院時間、住院費用(含ONS費用)、床上和下床活動時間；(2)患者主觀感受，采用自設計問卷面對面調(diào)查患者主觀感受，術前1～2 h評估饑餓感VAS評分(在0～10分范圍內(nèi)評價饑餓感)，記錄患者惡心嘔吐發(fā)生情況；(3)并發(fā)癥發(fā)生情況(并發(fā)癥總發(fā)生率、感染發(fā)生情況)；(4)術后胃腸道功能恢復情況(腸鳴音、排氣、排便)；(5)實驗室檢查指標(術前術后血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白)。

2 結(jié)果

2.1 一般住院指標 ERAS組總住院時間、術后住院時間、住院總費用、床上活動時間和下床活動時間等方面均低于對照組(P<0.05)，見表2。

一般住院指標對照組(n=88)ERAS組(n=93)t值P值總住院時間(d)14.6±3.211.1±2.58.22<0.01術后住院時間(d)6.8±2.14.9±1.86.55<0.01住院費用(萬元)2.9±0.62.3±0.57.32<0.01床上活動時間(h)17.0±5.315.4±4.22.260.03下床活動時間(h)44.7±9.435.7±7.77.06<0.01

2.2 患者主觀感受 術前術后分別采用VAS評分評估患者饑餓感，對照組術前、術后饑餓感評分均高于ERAS組(P<0.05)，對照組惡心、嘔吐發(fā)生率也高于ERAS組(P<0.05)，見表3。

項目對照組(n=88)ERAS組(n=93)t/2值P值術前饑餓感評分7.9±1.45.6±1.211.89<0.01術后饑餓感評分7.7±1.25.9±1.010.99<0.01惡心發(fā)生情況[例(%)]54(61.4)31(33.3)14.26<0.01嘔吐發(fā)生情況[例(%)]33(37.5)17(18.3)8.360.01

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 呼吸道感染、深靜脈栓塞和并發(fā)癥總發(fā)生率ERAS組均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.4 患者術后腸道功能恢復情況 術后腸道功能恢復主要指標為腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和肛門排便時間，ERAS組低于對照組(P<0.05)，見表5。

腸道功能指標對照組(n=88)ERAS組(n=93)t值P值腸鳴音恢復時間13.2±3.99.4±2.87.56<0.01肛門排氣時間19.0±5.313.5±4.77.40<0.01肛門排便時間42.4±13.334.9±10.54.22<0.01

2.5 患者實驗室檢查相關指標 入院時兩組患者血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術前和術后3 d對照組則低于ERAS組(P<0.05)，見表6。

指標對照組(n=88)ERAS組(n=93)t值P值血紅蛋白(g/L) 入院時116.2±10.7117.4±12.80.680.50 術前117.0±9.9121.1±10.12.760.01 術后3 d107.2±9.1115.6±9.65.65<0.01白蛋白(g/L) 入院時39.1±5.038.7±4.90.540.59 術前38.8±4.740.5±5.12.330.02 術后3 d36.5±4.438.8±4.83.35<0.01前白蛋白(mg/L) 入院時192.8±24.9193.4±21.60.170.86 術前166.5±20.6187.6±22.26.62<0.01 術后3 d185.3±19.7224.1±27.410.94<0.01

3 討論

3.1 圍手術期營養(yǎng)管理在ERAS中的應用 隨著快速康復的理念不斷進步和發(fā)展，為達到術后快速康復的目的，各類手術都在制定不同的快速康復措施，其要點可總結(jié)為：(1)術前健康教育，征得患者合作；(2)積極適當?shù)男g前術后營養(yǎng)支持；(3)合理麻醉和積極采用微創(chuàng)手術；(4)術后鎮(zhèn)痛；(5)術后早期經(jīng)口進食；(6)鼓勵早期下床活動，等[7]。其中圍手術期營養(yǎng)是ERAS最重要的組成部分，它不僅直接影響到患者主觀感受，對降低術中、術后并發(fā)癥和改善患者營養(yǎng)狀況均有積極意義，還對手術應激所致的胰島素抵抗和腸道菌群紊亂也有一定的作用，整個圍手術期營養(yǎng)管理應包括術前、術中和術后3個階段[8]。營養(yǎng)支持手段包括腸內(nèi)營和腸外營養(yǎng)，對絕大多數(shù)外科患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選支持手段，由于傳統(tǒng)觀點認為麻醉前應禁食12 h禁飲4 h以上，患者主觀感受差，且容易導致低血糖，術中補液會加重創(chuàng)傷應激進一步導致胰島素抵抗[9]，近年來研究認為術前2～4 h給予清流質(zhì)并不會增加麻醉相關風險(嘔吐和誤吸等)[10]。圍手術期營養(yǎng)管理已成為改善患者臨床結(jié)局，減少并發(fā)癥的重要手段[11]。

3.2 ONS的應用 ONS的使用為ERAS過程中給的營養(yǎng)支持提供了便利，中國抗癌協(xié)會于2015年制定了《口服營養(yǎng)補充劑指南》，對ONS在腫瘤、慢性阻塞性肺疾病和艾滋病等慢性消耗性疾病中的規(guī)范使用作出了詳細規(guī)定[12]，美國一項大樣本研究顯示ONS的使用縮短了患者住院時間，降低了住院費用和再入院率[13]。術后盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)也是ERAS術后營養(yǎng)支持的重要組成部分，因患者術后處于應激狀態(tài)，分解代謝增強，靜脈補液可能導致代謝紊亂從而影響免疫功能，從而增加術后并發(fā)癥和感染的發(fā)生率，同時對腸道功能的恢復也起著重要作用[14]，ONS比傳統(tǒng)術后恢復飲食更早，營養(yǎng)配方更全面，保證足夠的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白，更能盡早滿足術后機體高分解代謝的狀況[15]。

3.3 ONS在骨科患者快速康復中的作用 本研究將ERAS組和對照組的一般住院指標、患者主觀感受、并發(fā)癥發(fā)生率、腸道功能恢復情況和營養(yǎng)狀況實驗室指標進行對比，除傷口和其他感染發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義外，其余指標ERAS組均顯著優(yōu)于對照組。在住院時間、下床活動時間和住院費用方面，患者通過ERAS的介入，合理營養(yǎng)支持促進患者康復，其住院周期顯著縮短，并未因增加ONS的費用而增加住院花費，反而節(jié)約了患者住院費用，這與相關研究[16]結(jié)論一致。術前禁食禁飲周期的縮短會顯著降低患者饑餓感，改善患者術中和術后的主觀感受[17]，有研究者用患者滿意度對主觀體驗進行評價，遠期用生活質(zhì)量評分評估，不管用何種評價指標，ERAS都能顯著提高患者的就醫(yī)體驗[18]。本研究中患者饑餓感評分ERAS組顯著低于對照組，同時術中惡心和嘔吐并發(fā)癥也顯著改善。除此之外，采用ERAS后也降低了呼吸道感染、深靜脈栓塞和并發(fā)癥總發(fā)病率，與相關研究結(jié)論相當[19]，同時也能快速促進腸道功能恢復，尤其是術后盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)非常重要[20]。盡管大部分創(chuàng)傷性骨科手術者并非長期消耗性疾病，往往不伴有營養(yǎng)風險，但術前創(chuàng)傷、術中出血、術后應激等因素也可能導致血紅蛋白、前白蛋白等指標的下降，在ERAS理念下積極給予ONS能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，對術后傷口的恢復也起到積極作用[21]。不同ONS成分對術后恢復有著獨特的作用，有研究認為：富含精氨酸的ONS對長期臥床引起的壓瘡有預防和治愈效果[22]，也能促進非營養(yǎng)不良患者的慢性傷口愈合[23]，添加α-羥基-甲基丁酸酯的ONS還對維持患者肌肉功能和臨床結(jié)局有著積極作用[24]。因此，臨床上選擇ONS時，除根據(jù)不同時期選擇合理的能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物以外，有必要結(jié)合患者實際情況加入其他組件制劑(益生菌、精氨酸、谷氨酰胺等)。

鑒于多方面的原因，本研究也存在一定的不足及局限性。ERAS理念下的營養(yǎng)管理盡管已經(jīng)較為完善，但患者病情、營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟狀況等各方面的差異使研究在外推時存在一定局限性，同時我院ERAS項目尚在逐步推進和完善中，數(shù)據(jù)收集還存在一定偏倚，缺乏更多經(jīng)費增加樣本例數(shù)和觀察時間。在今后的工作中需要進一步擴大ERAS的應用范圍，逐步形成成熟的ERAS營養(yǎng)管理模式并推廣到其他外科患者的快速康復中。

總之，ONS在ERAS應用中起著重要作用，對患者住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)狀況及腸道功能恢復等多方面都有積極意義。當然，ONS的應用也并非千篇一律，可以根據(jù)患者實際情況增加組件制劑，不僅能讓患者獲得更好的主觀感受，還能減少術后應激，改善患者營養(yǎng)狀況，獲得更好的臨床結(jié)局。