孫建峰， 謝銳填， 龐樹(shù)旺， 呂曉宇△

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1康復(fù)理療科， 3超聲影像科(廣東廣州 510010)； 2普寧市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(廣東揭陽(yáng) 515300)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床最為常見(jiàn)的周?chē)匝灒珺PPV經(jīng)過(guò)管石復(fù)位(canalith repositioning procedure，CRP)治療，臨床有效率可達(dá)90%，但仍有大約61%的患者感頭暈、頭昏、不平衡感、頭頸疼痛等癥狀[1]，臨床稱(chēng)之為殘余癥狀(residual dizziness)，如無(wú)醫(yī)療干預(yù)，殘余癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者可出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，這給患者的生活及工作產(chǎn)生較大影響，目前臨床上缺少對(duì)BPPV耳石復(fù)位殘余癥狀的針對(duì)性治療。本研究選取后半規(guī)管BPPV復(fù)位成功后殘余癥狀患者作為研究對(duì)象，從解決患者頸部疼痛為切入點(diǎn)，觀察龍氏正骨推拿治療頸部疼痛后患者殘余癥狀的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入組2016年3月至2017年10月在中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)理療科及耳鼻喉科就診的BPPV(后半規(guī)管)患者，給予改良Epley手法復(fù)位，行Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)眼震及眩暈消失，但有殘余癥狀的患者70例，年齡45～70歲，采用隨機(jī)分組法，分為觀察組(龍氏正骨推拿組)和對(duì)照組(改良Epley手法復(fù)位組)，每組35例，兩組基本資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般情況對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2007年BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并結(jié)合良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南[3]，定位符合后半規(guī)管的管結(jié)石癥(canalithiasis)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病且符合以上BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)；給予改良Epley手法成功復(fù)位(1～2次)，行Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)眼震及眩暈消失；病程在2周內(nèi)；發(fā)病年齡45～70歲；簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性或手術(shù)及其他疾病所致的BPPV；中樞性眩暈，如急性腦血管病變、顱內(nèi)腫瘤、腦震蕩、帕金森病等；水平半規(guī)管、前半規(guī)管及混合半規(guī)管BPPV，嵴帽型BPPV；除BPPV外的其他前庭病變，如梅尼埃綜合征、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾等；眼科疾病引起的眩暈，如青光眼及屈光不正；內(nèi)科疾病導(dǎo)致的眩暈，如心源性暈厥、高血壓危象、直立性低血壓、更年期綜合征、貧血、帕金森病等；妊娠期婦女及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；嚴(yán)重心肺及肝腎功能異常者；頸椎有骨折、脫位、腫瘤、結(jié)核及其他骨質(zhì)破壞疾病的患者；頸椎間盤(pán)突出、脊髓受壓且有明顯陽(yáng)性體征者；頸椎先天變異，如椎動(dòng)脈溝環(huán)、齒狀突游離、顱底凹陷等；其他可導(dǎo)致眩暈的疾病，如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、椎基底動(dòng)脈血管瘤等；患有精神疾病不配合的患者；同時(shí)應(yīng)用其他治療或藥物的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 參照龍層花教授《脊椎病因治療學(xué)·紀(jì)念版》頸椎病“四步十法”標(biāo)準(zhǔn)操作[4]。(1)放松手法：揉、拿為主。放松頸肩部肌肉緊張，結(jié)合肌肉拉伸，使其充分放松，為正骨手法做好準(zhǔn)備，以防止發(fā)生正骨手法的不良反應(yīng)，時(shí)間約5 min。(2)正骨手法：仰頭搖正法，用于枕寰及寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位者。患者仰臥，術(shù)者一手托其下頜，另手托枕部，使頭作上仰，側(cè)轉(zhuǎn)，緩慢搖動(dòng)2～3下，囑其放松頸肌后，將頭轉(zhuǎn)至最大角度時(shí)，術(shù)者雙手加有限度的“閃動(dòng)力”使關(guān)節(jié)復(fù)位。枕寰關(guān)節(jié)應(yīng)采取仰頭≥30°，轉(zhuǎn)頭≤30°姿勢(shì)；寰樞關(guān)節(jié)應(yīng)采取仰頭≤20°，轉(zhuǎn)頭≥30°的姿勢(shì)；時(shí)間約2 min。(3)痛區(qū)手法：在枕骨嵴、多裂肌、頭半棘肌、胸鎖乳突肌止點(diǎn)、枕下小肌群給予強(qiáng)刺激按揉，時(shí)間約5 min。(4)整理手法：用拇指或掌根順著肌肉走行方向給予推按，理順筋膜關(guān)系，時(shí)間約2 min。

觀察組手法操作時(shí)間15 min/次，隔天1次，連續(xù)治療2周。

1.3.2 對(duì)照組 改良Epley法：(1)患者端坐于床上，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，迅速將患者由坐位變成平臥位，頭下垂于床頭30°。(2)保持此體位，患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。(3)患者頭部連同身體繼續(xù)向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°，使患者身體呈健側(cè)臥位，臉近朝下的體位。(4)患者快速坐起，頭略前傾，持續(xù)2 min。以上4個(gè)步驟為1個(gè)循環(huán)，步驟(1)、(2)、(3)體位均應(yīng)維持至眼震消失或眩暈消失后再連續(xù)進(jìn)行，共治療1個(gè)循環(huán)。改良Epley手法復(fù)位治療后端坐30 min，囑患者在2 d內(nèi)盡量保持直立頭位，避免抬頭、低頭和彎腰等動(dòng)作，睡眠時(shí)取健側(cè)臥位。復(fù)位手法1次/周，連續(xù)治療2周。

1.4 療效評(píng)估 兩組患者均在療程結(jié)束后當(dāng)天、1周及1個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定，采用頭暈殘障量表(dizziness handicap inventory，DHI)對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)定，該量表從功能(functional，F(xiàn))、情緒(emotional，E)和軀體(physical，P)3個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)患者頭暈的影響因素，共有25個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有3個(gè)選擇答案，分別為“是”、“有時(shí)”、“否”，對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為4、2、0分?？偡?jǐn)?shù)為100分，分?jǐn)?shù)越低，殘障程度越小[5]。

兩組患者在治療前及治療結(jié)束后分別行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，觀察基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)、左側(cè)椎動(dòng)脈(left vertebral artery，LVA)、右側(cè)椎動(dòng)脈(right vertebral artery，RVA)三者的平均血流速度(velocity mean，Vm)的變化。

1.5 隨訪 兩組患者均通過(guò)電話隨訪，1次/周，詢(xún)問(wèn)眩暈有無(wú)出現(xiàn)、頭暈癥狀恢復(fù)情況，直至殘余癥狀完全消失，并再次給予DHI量表評(píng)定，記錄殘余癥狀持續(xù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 7.01軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DHI評(píng)分結(jié)果比較 治療前兩組患者隨機(jī)分組，DHI評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療結(jié)束時(shí)、結(jié)束后1周、結(jié)束后1個(gè)月評(píng)分逐漸下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；與對(duì)照組比較，治療后同一時(shí)段組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

組別 例數(shù)治療前治療結(jié)束時(shí)結(jié)束后1周結(jié)束后1個(gè)月觀察組3536.34±5.0715.54±2.76?△10.59±4.20?△7.57±3.73?△對(duì)照組3537.20±4.8630.57±3.4328.45±3.6417.84±4.17

*與同組治療前比較P<0.001；△與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較P<0.001

2.2 兩組患者治療前后BA、LVA、RVA的Vm比較 觀察組BA、LVA、RVA的Vm均較治療前明顯下降(P<0.05，P<0.01)，對(duì)照組BA、LVA、RVA的Vm治療前后無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別 例數(shù)時(shí)間BALVARVA觀察組35治療前35.4±6.832.5±7.133.9±5.7治療后16.9±4.5??22.6±5.3?24.1±4.8?對(duì)照組35治療前34.2±6.732.9±7.935.1±5.8治療后32.6±7.333.5±6.634.4±6.2

與同組治療前比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 兩組患者殘余頭暈持續(xù)時(shí)間比較 觀察組殘余頭暈持續(xù)時(shí)間<1周的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，對(duì)照組>4周的例明顯多于觀察組，觀察組殘余癥狀持續(xù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者殘余頭暈持續(xù)時(shí)間比較 例(%)

*與對(duì)照組比較P<0.01

3 討論

伴隨著B(niǎo)PPV病理機(jī)制的研究進(jìn)展，針對(duì)性的耳石復(fù)位成為治療BPPV的最佳方法，其安全、有效、簡(jiǎn)單、便捷的特點(diǎn)使其成為臨床醫(yī)師的首選治療手段[6]。但在臨床治療過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)耳石成功復(fù)位，眩暈及眼震消失，患者卻仍感覺(jué)頭暈、不平衡感、頸痛等殘余癥狀。有研究顯示，BPPV患者經(jīng)復(fù)位后殘余癥狀的發(fā)生與復(fù)位次數(shù)有關(guān)，與其年齡、性別及病程無(wú)關(guān)，其發(fā)生率為48.1%，其中頭昏者占27%，頸部不適患者為21.7%，不穩(wěn)者占16.2%，合并兩者以上者占35.1%[7]。

臨床關(guān)于其病理機(jī)制多停留在假設(shè)及推理之上，主要以下幾種：(1)耳石復(fù)位后仍有殘留小的碎片，其不足激發(fā)眩暈及眼震，當(dāng)其伴隨體位改變而流動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)頭暈。(2)耳石重返橢圓囊后附著新的位置，使得內(nèi)耳的淋巴循環(huán)及橢圓囊斑感受器發(fā)生變化，這需要神經(jīng)系統(tǒng)逐漸適應(yīng)這一過(guò)程[8]。(3)橢圓囊內(nèi)的耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)，不僅引起半規(guī)管功能障礙，受損的橢圓囊亦可產(chǎn)生功能障礙，其功能的恢復(fù)亦需要時(shí)間。(4)心理因素，BPPV患者因擔(dān)心突如其來(lái)的頭暈而不能放松警惕，從而產(chǎn)生恐懼或焦慮的情緒，長(zhǎng)期的緊張狀態(tài)導(dǎo)致患者耳石復(fù)位后仍有頭暈、頭暈等癥狀[9]。(5)強(qiáng)迫體位，部分患者頭昏沉不適及頸部僵硬感，是由于恐懼突發(fā)眩暈，以至于頸部長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫性中立位，引起頸部肌筋膜炎癥，從而在耳石復(fù)位后仍殘留有頭暈、頭昏及頸部不適[7]。

目前臨床上對(duì)殘余癥狀的治療方法主要有以藥物及前庭訓(xùn)練為主。最新的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》建議：復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀者，可給予改善內(nèi)耳循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等[3]。孫利兵等[10]研究報(bào)道BPPV患者成功復(fù)位后適量的前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)前庭中樞的代償，改善殘余癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。張甦琳等[11]研究顯示，抗焦慮藥物——依替唑侖能促使BPPV患者在成功行耳石復(fù)位手法后減輕殘余癥狀，并能夠更快地恢復(fù)日常生活能力。因此殘余癥狀患者的情緒問(wèn)題也是需要特別關(guān)注的方面。有學(xué)者認(rèn)為，殘余頭暈癥狀為自限性疾病，經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月可以自行緩解。也有臨床研究表達(dá)了類(lèi)似的觀點(diǎn)，殘余頭暈患者在成功復(fù)位后的2～4周內(nèi)癥狀逐漸減輕，其DHI評(píng)分較前也有明顯改善[12]。本研究隨訪證明，在治療停止后，殘余癥狀患者的病情仍隨時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)一步減，經(jīng)過(guò)正骨推拿的患者能夠更快康復(fù)。

龍氏正骨推拿通過(guò)上頸椎骨關(guān)節(jié)及軟組織的調(diào)整能夠有效改善椎基底動(dòng)脈供血，并重塑韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉分布的本體覺(jué)感受器，從而可以有效治療頸性眩暈[13]。臨床殘余癥狀患者多數(shù)出現(xiàn)頭頸部不適，我們從改善頸部本體覺(jué)及椎基底動(dòng)脈血流量為治療靶點(diǎn)，觀察殘余癥狀的緩解情況，研究結(jié)果顯示龍氏正骨推拿可顯著改善頭暈癥狀、縮短殘余癥狀持續(xù)時(shí)間、改善后循環(huán)血流量。其機(jī)制可能為以下方面：(1)重建本體感受器功能：BPPV患者因害怕眩暈，長(zhǎng)期保持頸部強(qiáng)迫中立位，導(dǎo)致頸部肌肉張力異常、關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓改變時(shí)，頸部本體感受器就會(huì)傳入異常信號(hào)，導(dǎo)致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭和視覺(jué)信號(hào)的分析出現(xiàn)錯(cuò)誤，影響了視覺(jué)空間定位及軀體平衡控制功能，從而產(chǎn)生頭暈或走路不穩(wěn)的感覺(jué)[14]，龍氏正骨推拿很好地重塑了頸部的本體覺(jué)；(2)改善后循環(huán)缺血：內(nèi)耳是對(duì)氧代謝需求旺盛的器官，其血供來(lái)自椎基底動(dòng)脈的終末分支-迷路動(dòng)脈，內(nèi)耳對(duì)血流量的變化十分敏感，若出現(xiàn)迷路動(dòng)脈缺血，神經(jīng)細(xì)胞的效能就會(huì)減低，這可能會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)及前庭功能發(fā)生損害[15]。龍氏正骨推拿可以改善椎基底動(dòng)脈血流，從而增加內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血供，從而改善頭暈癥狀；鄧明其等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)龍氏正骨推拿中的仰頭搖正法能夠明顯改善經(jīng)顱多普勒超聲下椎動(dòng)脈及BA的Vm。目前已有臨床報(bào)道認(rèn)為突發(fā)性聾與椎動(dòng)脈型頸椎病之間存在一定相關(guān)性，其主要機(jī)制為椎基底動(dòng)脈缺血時(shí)，起于小腦前下動(dòng)脈的迷路動(dòng)脈血流減少，內(nèi)耳供血減少，從而導(dǎo)致突發(fā)性聾[16]。但殘余癥狀與椎基底動(dòng)脈的關(guān)系尚未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似文獻(xiàn)。另有研究表明，手法復(fù)位后出現(xiàn)殘余頭暈的BPPV患者存在皮膚交感反應(yīng)異常，提示自主神經(jīng)功能障礙參與BPPV患者殘余癥狀的形成[17]。本研究沒(méi)有對(duì)頸部本體覺(jué)及交感神經(jīng)進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)，這也將是下一步臨床研究的方向。

綜上所述，運(yùn)用龍氏正骨推拿治療上頸椎壓痛點(diǎn)，可調(diào)整頸椎序列、松解軟組織痙攣及筋膜攣縮，從而緩解后循環(huán)缺血，達(dá)到治療BPPV殘余癥狀的效果，其機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究，如頸本體覺(jué)、交感神經(jīng)興奮性等方面是否參與殘余癥狀的形成，以期揭開(kāi)頸椎病與BPPV殘余癥狀之間的關(guān)系。