任重陽(yáng), 廖寧

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)乳腺科(廣東廣州 510080)

在過去10年中保留皮膚的乳房切除術(shù)(skin sparing mastectomy,SSM)和保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)(nipple sparing mastectomy,NSM)都作為具有安全性的腫瘤手術(shù)而被廣泛應(yīng)用[1]。盡管現(xiàn)在自體乳房重建手術(shù)作為一種標(biāo)準(zhǔn)的重建手術(shù)，有著良好的美容學(xué)效果，但是有些患者并不適合或不愿意采用自體乳房重建手術(shù)。假體植入的乳房重建手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間、縮小手術(shù)規(guī)模和減少患者的損傷[2-4]，因此它被越來越多的患者采用[5- 6]。新材料的發(fā)展和應(yīng)用使得假體重建手術(shù)有了更廣泛的應(yīng)用，使用支持性的材料可以避免假體移位和下皺襞錯(cuò)位，可以保持乳房外下極的假體穩(wěn)定性[7]。使用鈦化物聚丙烯修補(bǔ)網(wǎng)(titanium-coated polypropylene mesh，TCPM; TiLOOP?Bra, pfm medical, Cologne, Germany)是進(jìn)行乳房假體重建手術(shù)的新方法，歐盟2008年批準(zhǔn)其應(yīng)用于乳房重建手術(shù)中。這種補(bǔ)片已在歐洲得到廣泛應(yīng)用，而且得到German Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie-Breast Study Group (Oxford LoE2b)的推薦[8]。但在我國(guó)關(guān)于TiLOOP?Bra使用的臨床數(shù)據(jù)仍十分缺乏，我國(guó)關(guān)于其應(yīng)用的臨床報(bào)告還是空白，中國(guó)人群使用TCPM的并發(fā)癥等數(shù)據(jù)更是為零。本文旨在回顧性研究本中心使用TCPM的患者，了解中國(guó)患者使用TCPM的臨床情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2016年8—11月期間，對(duì)廣東省人民醫(yī)院乳腺科接受SSM、NSM和即時(shí)乳房重建手術(shù)中使用TCPM的7例患者進(jìn)行回顧性、觀察性研究。因未得到患者知情的準(zhǔn)許，評(píng)估的數(shù)據(jù)都是回顧性和匿名的。

1.2 患者篩選 在術(shù)前，醫(yī)生需評(píng)估患者的乳房情況，對(duì)是否適合使用TCPM用于乳房假體重建的患者，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)的術(shù)前討論。術(shù)前評(píng)估包括不同重建手術(shù)的利弊以及患者的要求和預(yù)期。采用假體植入乳房重建手術(shù)的患者需要適合使用SSM/NSM的患者，登記患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、基礎(chǔ)疾病、既往有無乳房手術(shù)史、手術(shù)方式、化療、新輔助治療等。

1.3 手術(shù)技術(shù) 患者站立位，醫(yī)生術(shù)前標(biāo)注患者的乳房中線、下皺襞、乳房邊界以及預(yù)計(jì)的乳房切口。乳房切口是根據(jù)不同的腫瘤位置和乳房的形狀及大小選定的，切口一般位于乳房下皺襞或者像網(wǎng)球球拍那樣的切口[7]。

在SSM或NSM后，通過鈍性分離胸大肌與胸壁形成一個(gè)胸大肌下的囊袋，電刀將胸大肌末端沿著下皺襞和內(nèi)乳區(qū)斷開，游離出胸大肌，TCPM被放在肌肉下段的位置，假體植入胸大肌下的囊袋，TCPM覆蓋囊袋外的假體，連續(xù)縫合TCPM與肌肉下緣，在胸壁的內(nèi)側(cè)和下側(cè)縫合TCPM加固乳房下皺襞，使假體保持在原來的位置，不隨便移動(dòng)。

每例患者均放置2條引流，引流分別被放置在胸壁上方和胸壁下方的位置上，并在引流液<20～30 mL/d后拔出，手術(shù)前30 min及術(shù)后3 d預(yù)防性使用抗生素。

1.4 并發(fā)癥 根據(jù)Lin等[9]描述，并發(fā)癥分為重度和輕度并發(fā)癥。重度并發(fā)癥是與使用TCPM進(jìn)行乳房重建手術(shù)相關(guān)的需要額外手術(shù)進(jìn)行干預(yù)的癥狀，如感染、傷口裂開、皮膚壞死和血腫。

輕微并發(fā)癥是指可以保守治療且無需手術(shù)干預(yù)，包括可以通過抗生素治療成功治愈的局部感染和通過穿刺和壓迫治愈的淺表血腫。

植入物失敗是指由于各種原因?qū)е滦柽M(jìn)行修復(fù)手術(shù)取出植入物。

2 結(jié)果

共有7例患者(共7個(gè)乳房)采用了TCPM進(jìn)行乳房假體重建手術(shù)。患者的平均年齡為39歲(范圍26～57歲)，平均體質(zhì)指數(shù)22.2 kg/m2(范圍18.3～27.1 kg/m2)。有2例患者進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例患者進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢。有4例患者進(jìn)行了術(shù)后的輔助化療，7例患者均為治療性乳房切除術(shù)且均為NSM術(shù)式，有1例患者在使用修補(bǔ)網(wǎng)進(jìn)行假體植入的乳房重建手術(shù)之前有過乳房小手術(shù)(表1)。圖1、2、3、4為使用TiLOOP?Bra患者手術(shù)前后對(duì)比照片。

有3個(gè)乳房(42.85%)發(fā)生并發(fā)癥，其中2個(gè)乳房(28.57%)發(fā)生重度并發(fā)癥(其中1個(gè)乳房出現(xiàn)乳頭乳暈壞死，1個(gè)乳房出現(xiàn)嚴(yán)重感染)，1個(gè)乳房(14.29%)發(fā)生輕度并發(fā)癥。2例重度并發(fā)癥患者(28.57%)需要取出假體和修補(bǔ)網(wǎng)(表2)。

Dieterich等[10]研究記錄了231個(gè)乳房使用TiLOOP?Bra進(jìn)行乳房假體重建手術(shù)，其中有67個(gè)乳房(29.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中31個(gè)乳房(13.4%)患重度并發(fā)癥，36個(gè)(15.6%)患輕微并發(fā)癥。有18例患者(7.8%)需要取出修補(bǔ)網(wǎng)(表3)。

表1 患者基本信息

A:術(shù)前;B:術(shù)后

A:術(shù)前;B:術(shù)后

A:術(shù)前;B:術(shù)后

A:術(shù)前;B:術(shù)后

表2使用TCPM的重度并發(fā)癥及輕度并發(fā)癥情況例(%)

特性重度并發(fā)癥輕度并發(fā)癥合計(jì)(%)總計(jì)21術(shù)后血腫000(0.00) 皮膚感染101(14.29)皮膚壞死011(14.29)乳頭壞死101(14.29)TCPM取出202(28.57)

表3 本研究中心與西方研究中的并發(fā)癥情況 %

3 討論

在過去幾年中，乳房重建手術(shù)出現(xiàn)了從自體乳房重建到假體植入乳房重建的轉(zhuǎn)變[11]。這一轉(zhuǎn)變，一方面是由于外科技術(shù)的進(jìn)步，另一方面是由于新材料的發(fā)展，促進(jìn)了假體植入乳房重建術(shù)的發(fā)展。相對(duì)于其他不同的皮瓣技術(shù)，假體植入的乳房重建手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于減少患者的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少成本和手術(shù)技術(shù)較簡(jiǎn)單。假體植入的乳房重建手術(shù)已是患者重建手術(shù)中最普遍的選擇[12]。在2010年美國(guó)整形外科協(xié)會(huì)給出的整形外科數(shù)據(jù)表明，79.7%的乳房重建手術(shù)是單獨(dú)植入或是結(jié)合擴(kuò)張器植入進(jìn)行的[13]，這表明患者對(duì)快恢復(fù)率和低損傷的愿望。在胸肌下單純放置假體有其不利的地方，最有可能在乳房外下象限和腹側(cè)部的位置出現(xiàn)假體覆蓋面薄或不足。由于假體對(duì)乳房皮膚下極較薄處產(chǎn)生較大張力，會(huì)使皮膚血供變差。我們能觀察到，在胸大肌外緣或覆蓋區(qū)域的下極縫隙處可能會(huì)產(chǎn)生假體的暴露和繼發(fā)的皮膚侵蝕。這些缺點(diǎn)使得并發(fā)癥的發(fā)生率增加，甚至需要進(jìn)行矯正手術(shù)去除植入物。通過使用生物的或合成的修補(bǔ)網(wǎng)來支持和覆蓋這些脆弱的部分，能夠減少甚至解決這些問題。

TCPM是一種輕量化，具有不可吸收特性的修補(bǔ)網(wǎng)。其由單絲結(jié)構(gòu)組成，并有3種根據(jù)不同乳房大小所設(shè)定的型號(hào)。Scheidbach等[14]研究發(fā)現(xiàn)，同其他非鈦化物修補(bǔ)網(wǎng)相比，使用這種輕量化的修補(bǔ)網(wǎng)細(xì)胞反應(yīng)，例如細(xì)胞增殖和消亡，處于最低的水平。這種修補(bǔ)網(wǎng)具有同人體組織極好的兼容性。但本研究的隨訪時(shí)間短、樣本量少，關(guān)于其在中國(guó)患者中的應(yīng)用我們還有很多需要思考的地方，例如，放療、新輔助治療對(duì)其最終美容學(xué)的影響，吸煙、糖尿病或是年齡因素是否構(gòu)成其不良的預(yù)后因素，以及患者對(duì)使用TiLOOP?Bra的乳房假體重建的滿意率以及生活中的影響等。這都需要我們通過設(shè)計(jì)大樣本量的長(zhǎng)期的臨床研究，從遠(yuǎn)期美容學(xué)效果、患者滿意度、放化療影響等方面，對(duì)TCPM在中國(guó)患者中的應(yīng)用展開深入的研究和論證。

使用TCPM進(jìn)一步促進(jìn)了假體植入的即刻乳房重建手術(shù)的發(fā)展。TCPM并不是在較差的軟組織環(huán)境中作為一種附加的軟組織替代物來使用的，它更多是一種通過提供對(duì)植入物和胸大肌固定的側(cè)面支撐來使得植入物固定的輔助性工具。此外，我們?nèi)孕枰M(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和更大樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)來更深入地了解，并且將更進(jìn)一步評(píng)估TCPM適用的手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥及患者的安全性。