張瑞明 孫子喬

美國醫(yī)院組織(Hospital Corporation of America，HCA)于20世紀90年代創(chuàng)造出持續(xù)質(zhì)量改進的(findorganize-clarify-understand-select-plan-docheck-action，F(xiàn)OCUS-PDCA)循環(huán)管理模式[1]為戴明環(huán)(plan do check action，PDCA)循環(huán)管理的進一步延伸，在于更仔細了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的，除企業(yè)經(jīng)營管理使用外，在護理管理的各個領(lǐng)域也廣泛應用[2]。FOCUS-PDCA模式分9大步驟：發(fā)現(xiàn)問題(Find)，成立改進小組(Organize)，明確現(xiàn)行流程和規(guī)范(Clarify)，出現(xiàn)問題的根本原因分析(Understand)，選擇可改進的流程(Select)，制定改進計劃(Plan)，實施計劃、收集資料和分析(Do)，檢查、評估新流程的實施結(jié)果(Check)，確保新流程的實施并持續(xù)進行改進(Action)。2016年安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院日平均手術(shù)量約200臺，呈遞增趨勢，各種診療手術(shù)器械需求量大。手術(shù)刀是外科手術(shù)常用且最基本的器械，是外科醫(yī)生用來完成手術(shù)最得力的工具[3]。手術(shù)刀主要用于組織的切割、止血等，使用中易沾染大量有機物，如不及時清洗極易導致有機物干涸，給清洗工作帶來很大困難。沾染的血液、體液等若不徹底清除，不僅會導致疾病的交叉?zhèn)鞑ィ斐舍t(yī)院感染，還會在消毒滅菌過程中產(chǎn)生結(jié)晶、炭化，有機物中某些成分腐蝕器械表面涂層，使器械銹蝕。2015年清洗質(zhì)量不合格記錄中，手術(shù)刀柄清洗不合格數(shù)位居首位。故自2016年起對手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量進行管理，應用FOCUS-PDCA模式逐步完善并規(guī)范手術(shù)刀柄清洗標準操作流程，取得滿意效果。

1 FOCUS-PDCA循環(huán)管理方法

1.1 材料選取

本研究對象為手術(shù)室回收來的手術(shù)刀柄；清洗設(shè)備包括全自動清洗消毒機，Medisafe超聲清洗機，壓力蒸汽噴槍；清洗劑及工具為3M多酶清洗劑、清洗刷、壓力水槍及氣槍和清洗籃筐；清洗監(jiān)測設(shè)備為帶光源放大鏡，Shinyo Lumitester三磷酸腺苷(adenosine triphophate，ATP)熒光檢測儀。

1.2 FOCUS-PDCA模式實施方法

(1)發(fā)現(xiàn)問題。2015年科室清洗質(zhì)量監(jiān)測記錄中，手術(shù)刀柄不合格數(shù)380件，位居首位，故將提高手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量作為質(zhì)量改進(quality improvement，QI)選題。

(2)建立組織。成立質(zhì)量持續(xù)改進(continuous quality improvement，CQI)小組，選取具有豐富臨床經(jīng)驗和管理經(jīng)驗的護士擔任組長，負責整個計劃的制定，小組成員負責具體計劃的實施；護士長作為協(xié)調(diào)員，每月進行一次例會，匯報計劃進度。

(3)澄清問題。回顧手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)和現(xiàn)行的清洗流程，觀察并分析手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量的問題所在，主要有成本、人員、管理和設(shè)備設(shè)施4個方面。

(4)根因分析。利用魚骨圖對影響器械清洗質(zhì)量的相關(guān)因素進行根因分析，從成本、人員、管理、設(shè)備中找出8個相關(guān)因素進行現(xiàn)場驗證，確定5個末端因素為主要影響因素，即器械存放時間過長未及時送洗，使用后的刀柄未做預處理與保濕，崗位職責不明確，多酶清洗劑未及時更換，清洗工具選擇處理不當(如圖1所示)。

(5)選擇流程。根據(jù)分析結(jié)果完善清洗流程，選擇合適的工具；對使用后的刀柄做相應的預處理、及時送洗；酶洗液及時換洗保證清洗效果；制定相對完善的清洗流程等作為改進清洗質(zhì)量方法。

(6)建立計劃。CQI小組制定詳細計劃表，將清洗質(zhì)量改進的每一步落實到每個月；建立手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量改進目標。

圖1 影響刀柄清洗質(zhì)量的相關(guān)因素魚骨圖

表1 FOCUS-PDCA循環(huán)管理前后手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量情況統(tǒng)計表

(7)實施計劃。①根據(jù)刀柄污染的嚴重程度進行相應的預處理，污染嚴重適當延長浸泡時間；②選擇合適的清洗工具及方法，壓力蒸汽噴槍在工作時可產(chǎn)生8 bar蒸汽壓力，清洗時帶有一定的溫度及壓力沖洗，凝固的血液、沉淀物即可被清除掉，此法利用物理原理清潔污染物，對刀柄潛在的損害相對較??；③多酶清洗劑宜現(xiàn)配現(xiàn)用，控制使用時間在4 h內(nèi)，水溫控制0～45 ℃，提高多酶清洗液最佳清洗效價；④器械擺放合理，選擇合適的清洗程序；⑤加強與臨床使用科室溝通，做好預處理，及時送洗；⑥加強人員培訓，定期進行階段性培訓考核；⑦完善崗位制度，明確崗位職責。

(8)檢查效果。采取多種措施驗證改進效果：①整改措施明確責任人，持續(xù)追蹤確保落實到位；②隨機抽取護士及護理員進行考核，考核內(nèi)容包括手術(shù)器械的清洗流程知識、修改后的相關(guān)制度流程等內(nèi)容；③科室護士長及小組長負責督導，包括預處理及清洗的方式、方法等；④分析手術(shù)刀柄返洗數(shù)據(jù)，召開CQI會議綜合分析并與改進前數(shù)據(jù)進行對比分析，確定有效。

(9)執(zhí)行措施。對改進后的情況進行綜合分析與總結(jié)，總結(jié)中發(fā)現(xiàn)的問題歸入下一個PDCA環(huán)，分析原因，提出解決辦法，制定持續(xù)改進措施。

1.3 觀察指標

(1)目測法。借助帶光源放大鏡觀察手術(shù)刀柄表面清潔光亮，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑為合格。

(2)ATP熒光檢測法。采用ATP污染監(jiān)測系統(tǒng)檢測，參照廠家推薦的基準值，判斷是否合格。監(jiān)測人員佩戴一次性PE手套相對光單位(relative light unit，RLU)為0，避免人為影響因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用(%)表示，行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式應用結(jié)果

2.1 器械清洗效果

器械的返洗率由實施FOCUS-PDCA循環(huán)管理前的8.67%，下降至實施FOCUS-PDCA循環(huán)管理后的1.33%，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.25，P＜0.05)；器械清洗合格率目測法和ATP熒光檢測法分別由實施FOCUS-PDCA循環(huán)管理前的91.33%和84.67%，提高至實施FOCUS-PDCA循環(huán)管理后的98.67%和94.67%；實施FOCUS-PDCA循環(huán)管理前、后比較，其差異均有統(tǒng)計學意義(x2=4.25， x2=4.05；P＜0.05)，見表1。

2.2 器械返洗率變化趨勢

2017年1-12 月刀柄返洗率由1月份基線調(diào)查值8.67%下降至12月的1.33%，呈逐月下降，2017年9月達到預期目標值以下，并逐步趨于穩(wěn)定，如圖2所示。

圖2 2017年各月刀柄返洗率趨勢曲線圖

3 FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式應用價值

《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS-T367-2012)消毒滅菌基本原則規(guī)定，對重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先進行清潔再進行滅菌[4]?！夺t(yī)院消毒供應中心 第1部分：管理規(guī)范》(WS 310.1-2016)、《醫(yī)院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS 310.2-2016)、《醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》(WS 310.3-2016)規(guī)定使用后的手術(shù)器械必須經(jīng)過徹底的清洗消毒，才可以進行滅菌，才能保證滅菌質(zhì)量合格安全[5-7]。器械上殘留的任何有機污染物，如血液、黏液及蛋白質(zhì)等，均影響有機污染物和滅菌介質(zhì)的有效接觸，形成的細菌生物膜或芽胞保護膜影響滅菌因子的穿透，導致消毒、滅菌失敗。隨著自然科學和醫(yī)學科學的發(fā)展，手術(shù)刀已從最初的石、木、銅鐵制品發(fā)展為集切開、止血、抽吸甚至放射治療等于一身的多功能、多用途的現(xiàn)代高科技產(chǎn)品，如電凝刀、氬氣刀和超聲刀等。

手術(shù)刀根據(jù)形狀、大小有不同的使用范圍[3，8]。刀片為一次性使用，刀柄的設(shè)計遵從《手術(shù)刀片》(YY0174-2005)、《手術(shù)刀柄》(YY0175-2005)、《手術(shù)刀片和手術(shù)刀柄的配合尺寸》(GB 8662-2006/ISO 7740：1985)標準[9-11]。常用手術(shù)刀柄有3號、4號和7號3種型號：3號全長12.5 cm，慣稱小號刀柄，與10、11、12和15號手術(shù)刀片配合使用，用于淺小部割切；4號全長14 cm，慣稱普通刀柄，與20、21、22、23、24和25號手術(shù)刀片配合使用，用于淺部割切；7號全長16 cm，慣稱細長刀柄，與10、11、12和15號手術(shù)刀片配合使用，用于深部割切。使用中刀柄頻繁接觸患者的組織、血液和體液等有機物，使用后常給其清洗消毒帶來很多問題。手術(shù)刀柄相當于普通手術(shù)器械，結(jié)構(gòu)也較復雜，增加了清洗消毒不合格的風險，故自2016年起對手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量進行管理，應用FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式逐步完善并規(guī)范手術(shù)刀柄清洗標準操作流程，取得滿意效果。

供應室是醫(yī)院的關(guān)鍵部門，消毒供應中心承擔醫(yī)院各科室所有重復使用診療器械、器具和物品的清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門，其工作質(zhì)量直接關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量、患者和醫(yī)護人員的安全，與醫(yī)院感染有著密切的關(guān)系，必須在各個環(huán)節(jié)應用FOCUSPDCA循環(huán)管理模式實施科學管理，提高供應室質(zhì)量安全[12]。

4 結(jié)語

FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式運用科學的方法分析日常工作，去除不必要的程序，提高工作效率，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一種有效方法。QI的核心在于“質(zhì)量改進像馬拉松比賽一樣，永無止境，總有需要改進的地方”。本研究中，ATP熒光檢測法手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量合格率提高至94.6%，其流程中仍存在需要改進的地方，研究手術(shù)器械在手術(shù)室前期預處理可一定程度影響器械的清洗質(zhì)量，與手術(shù)室溝通，提高其認知程度及合作程度可進一步提高清洗質(zhì)量。