—— 閆宣辰 姚進(jìn)文* 路 杰 王 偉 陶生鑫 白煥莉 李建苗 高 歆蒲旭虹 徐瑞璞 殷利霞 胡曉斌

當(dāng)前，我國正處在社會(huì)轉(zhuǎn)型期，居民對(duì)基本健康需求迅速增長，人口老齡化也帶來大量的慢性病患者。這給衛(wèi)生工作帶來了新的挑戰(zhàn)，首先是如何服務(wù)好患者；其次是如何制定科學(xué)有效的衛(wèi)生政策[1]。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘?yàn)檫@兩個(gè)問題的解決提供了可能。目前，中國已有2.6億確診的慢性病患者，約占總?cè)丝诘?9%，這也是因病致貧返貧的重要因素[2]。本研究通過對(duì)甘肅省新農(nóng)合高血壓和糖尿病住院患者的相關(guān)信息進(jìn)行挖掘分析，試圖為甘肅省慢性病患者的精準(zhǔn)就醫(yī)和衛(wèi)生行政部門的精準(zhǔn)決策提供有效參考。

表1 2016年甘肅省分級(jí)診療政策(高血壓和糖尿病)住院患者性別間覆蓋情況

性別普通住院(人)分級(jí)診療(人)合計(jì)(人)分級(jí)診療覆蓋率(%)男16 95719 65836 61553.69女25 60832 94458 55256.26合計(jì)42 56552 60295 16755.27X260.47P0.000

1 背景概述

隨著我國分級(jí)診療制度的落地，各地慢性病的管理出現(xiàn)了新的模式，如以慢性病防治為切入點(diǎn)，建立分級(jí)診療制度，引導(dǎo)群眾科學(xué)有序就醫(yī)，強(qiáng)化對(duì)慢性病診治的規(guī)范管理[3]。同時(shí)，部分地區(qū)也探索以一些慢性病(如糖尿病)為切入口[4]，推進(jìn)分級(jí)診療模式的發(fā)展。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)表明，分級(jí)診療制度是一種科學(xué)合理、有序便捷、經(jīng)濟(jì)高效的診療模式[7],慢性病適合分級(jí)診療管理，尤其是高血壓、糖尿病[5-7]。分級(jí)診療數(shù)據(jù)作為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要組成部分，其中隱藏著許多有價(jià)值的信息，有待深入挖掘和研究[8]。

甘肅大力推行干預(yù)策略，建立黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門參與、全社會(huì)推動(dòng)的“全面干預(yù)”與“分級(jí)診療”協(xié)同慢病干預(yù)機(jī)制。在分級(jí)診療政策制定之初，就將高血壓和糖尿病列入了分級(jí)診療的病種目錄；持續(xù)開展大病干預(yù)工作，推進(jìn)健康促進(jìn)模式改革，推動(dòng)高血壓和糖尿病等慢性病防治工作穩(wěn)步開展。目前，甘肅省已經(jīng)初步形成了慢病管理和分級(jí)診療協(xié)同發(fā)展局面。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)新農(nóng)合數(shù)據(jù)平臺(tái)，選取2016年全部新農(nóng)合住院患者的報(bào)銷記錄。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性病患者選擇糖尿病和高血壓住院患者作為代表；(2)文章中“分級(jí)診療”住院患者是指在分級(jí)診療病種目錄中，出院時(shí)按照分級(jí)診療相關(guān)要求進(jìn)行報(bào)銷的住院病人；“普通住院”患者是指未納入分級(jí)診療病種目錄，出院報(bào)銷時(shí)按照新農(nóng)合住院的相關(guān)要求進(jìn)行報(bào)銷的患者。

本研究共獲取95萬多條有效的新農(nóng)合住院患者記錄，通過疾病篩選、相同住院記錄比對(duì)等數(shù)據(jù)的清洗和整理，最后保留95 167條患者記錄。數(shù)據(jù)涵蓋了甘肅省12個(gè)市州(不含蘭州市和金昌市)，60多個(gè)縣區(qū)，近千家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含部分民營醫(yī)院)，幾乎覆蓋了甘肅省新農(nóng)合全人群基礎(chǔ)的高血壓和糖尿病住院患者，研究結(jié)果有較強(qiáng)的可信度。

2.2 研究方法

采取政策分析、文獻(xiàn)研究、比較研究、專家咨詢、數(shù)理統(tǒng)計(jì)等多種研究方法，通過定性分析與定量分析相結(jié)合，力求客觀展示甘肅省新農(nóng)合患者高血壓和糖尿病分級(jí)診療的實(shí)施情況。

3 結(jié)果

3.1 分級(jí)診療政策影響慢性病患者的覆蓋情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)通過疾病篩選整理后新農(nóng)合高血壓、糖尿病住院患者總?cè)藬?shù)為95 167人，其中高血壓住院患者70 075人，糖尿病住院患者17 590人；分級(jí)診療住院患者52 602人，普通住院患者42 565人，分級(jí)診療政策覆蓋率為55.27%。從住院人數(shù)來看，慢性病住院患者人數(shù)最多的地區(qū)是定西市(15 485人，占全省16.3%)；從分級(jí)診療政策覆蓋人數(shù)來看，住院患者人數(shù)最多的地區(qū)是平?jīng)鍪?12 514人，占全省13.15%)，該地區(qū)高血壓和糖尿病住院患者僅有2 032人未被分級(jí)診療政策覆蓋。

甘肅省分級(jí)診療政策在不同年齡組新農(nóng)合患者間的覆蓋率也有明顯差異。其中，覆蓋率最高的年齡組是61歲(含)-70歲年齡組人群，11歲(含)-20歲和21歲(含)-30歲年齡組人群的覆蓋率明顯低于其他年齡組人群。另外，男性住院患者19 658人，人群覆蓋率為53.69%；女性住院患者32 944人，人群覆蓋率為56.26%。分級(jí)診療政策對(duì)女性慢性病患者的覆蓋率略高于男性，PearsonX2值為60.47，P=0.000，說明甘肅省分級(jí)診療政策覆蓋率在性別上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年甘肅省新農(nóng)合分級(jí)診療政策慢性病住院患者性別間覆蓋情況見表1。

3.2 慢性病患者住院費(fèi)用情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)高血壓、糖尿病患者平均住院費(fèi)用2 805.23元，普通高血壓、糖尿病住院患者平均住院費(fèi)用3 793.64元，分級(jí)診療政策范圍內(nèi)高血壓、糖尿病患者平均住院費(fèi)用2005.43元。分級(jí)診療政策范圍內(nèi)住院患者的平均住院費(fèi)用明顯低于普通住院患者。

分級(jí)診療政策和慢性病管理制度的結(jié)合，將甘肅省82.09%高血壓和糖尿病住院患者的住院費(fèi)用控制在了3 000元以下。其中2 000元到3 000元費(fèi)用組住院患者人數(shù)最多，占分級(jí)診療總住院人數(shù)的31%。經(jīng)過PearsonX2檢驗(yàn)為1.854，P=0.000。從住院患者的不同費(fèi)用的分組來看，分級(jí)診療住院患者在低費(fèi)用組的構(gòu)成比例明顯高于普通住院患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Linear-by-Linear Association統(tǒng)計(jì)量為1.577，P=0.000；當(dāng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05時(shí)，認(rèn)為慢性病患者住院費(fèi)用的分組情況與分級(jí)診療存在線性關(guān)系。2016年甘肅省高血壓、糖尿病患者住院費(fèi)用分組情況見表2。

表2 2016年甘肅省高血壓、糖尿病患者住院總費(fèi)用分組情況

費(fèi)用分組住院總費(fèi)用(人)普通住院分級(jí)診療合計(jì)(人)分診構(gòu)成(%)0元6 000元5 63710457411.81Pearson X21.854P=0.000 Linear-by-Linear Association X21.577P=0.000

表3 2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥品費(fèi)用情況

費(fèi)用分組藥品總費(fèi)用(人)普通住院分級(jí)診療合計(jì)(人)分診構(gòu)成(%)0元3 000元5 1162105 3263.94Pearson X21.345P=0.000 Linear-by-Linear Association X21.232P=0.000

表4 2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥占比情況

藥占比分組補(bǔ)償類型分組(人)普通住院分級(jí)診療合計(jì)(人)分診占比(%)小于30%6 9887 04414 03250.2030%≤X<60%21 60325 63547 23854.27≥60%13 97419 92333 89758.78合計(jì)42 56552 60295 16755.27Pearson X23.336P=0.000

3.3 甘肅省新農(nóng)合慢性病住院患者藥品費(fèi)用情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)高血壓和糖尿病住院患者的人均藥品費(fèi)用為1 337.97元，其中普通住院患者人均藥品費(fèi)用1 778.92元，分級(jí)診療住院患者人均藥品費(fèi)用981.15元。分級(jí)診療住院患者的人均藥品費(fèi)用明顯低于普通住院患者。

分級(jí)診療政策的實(shí)施使得高血壓和糖尿病住院患者的藥品總費(fèi)用得到了有效控制，大部分住院患者的藥品費(fèi)用控制在了1 500元以下。分級(jí)診療住院患者的藥品總費(fèi)用在低費(fèi)用分組中的人數(shù)構(gòu)成明顯高于普通住院患者。PearsonX2=1.345，P=0.000，說明分級(jí)診療和費(fèi)分級(jí)診療住院患者的人數(shù)構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Linear-by-Linear AssociationX2=1.232，P=0.000，當(dāng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，甘肅省分級(jí)診療住院患者的藥品費(fèi)用的控制優(yōu)于普通住院患者。2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥品費(fèi)用分組情況見表3。

3.4 甘肅省新農(nóng)合慢性病住院患者藥占比情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)高血壓和糖尿病住院患者總費(fèi)用為2.67億元，其中藥品總費(fèi)用1.27億元，占住院總費(fèi)用的47.57%。其中，分級(jí)診療政策內(nèi)患者住院總費(fèi)用為1.05億元，藥品總費(fèi)用為5161.06萬元，占住院總費(fèi)用的49.15%；普通住院患者住院總費(fèi)用為1.62億元，藥品總費(fèi)用為7 571.99萬元，占住院總費(fèi)用的46.74%。

從數(shù)據(jù)可知，分級(jí)診療住院患者的人數(shù)要略高于普通住院患者。PearsonX2=3.336，P=0.000，說明分級(jí)診療住院患者的人數(shù)構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥占比情況見表4。

3.5 甘肅省新農(nóng)合高血壓和糖尿病住院患者個(gè)人自付比情況

對(duì)自付比進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，有68 378人住院費(fèi)用自付比重控制在30%以下。其中分級(jí)診療患者中有47 125人的住院費(fèi)用的自付比例控制在30%以下，占到總住院人數(shù)的49.51%；普通住院患者的住院費(fèi)用自付比例控制在30%以下的住院人數(shù)為21 253人，占住院總?cè)藬?shù)的22.33%。分級(jí)診療住院患者的個(gè)人自付比明顯低于普通住院患者。

住院費(fèi)用自付比在30%～60%的住院患者中，分級(jí)診療的住院患者人數(shù)為24 215人，占該組住院患者人數(shù)的22.44%；住院費(fèi)用自付比重超過60%的分級(jí)診療住院患者有2 574人，僅占該組患者人數(shù)的1.71%。

4 討論

4.1 關(guān)注分級(jí)診療政策對(duì)慢性病患者覆蓋率的差異

從數(shù)據(jù)分析來看，甘肅省新農(nóng)合高血壓和糖尿病患者分級(jí)診療制度的落實(shí)存在年齡、性別及地區(qū)間的差異。提示應(yīng)在制定分級(jí)診療政策時(shí)，充分考慮這些差異性。基于此，甘肅省于2017年5月8日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度建設(shè)的補(bǔ)充意見》，提出了細(xì)化功能定位、病種動(dòng)態(tài)管理等多項(xiàng)措施。就高血壓和糖尿病這而言，應(yīng)將多種并發(fā)癥納入分級(jí)診療的病種目錄，以便更多的患者享受到分級(jí)診療政策帶來的便利。當(dāng)前，甘肅省慢性病管理已經(jīng)進(jìn)入了精細(xì)化管理的新階段。

4.2 分級(jí)診療政策降低了慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)

“全面干預(yù)”與“分級(jí)診療”相互協(xié)同發(fā)展的甘肅慢病管理模式，使住院患者的住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用得到明顯控制，個(gè)人自付比也明顯下降，減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。就糖尿病和高血壓而言，分級(jí)診療政策范圍內(nèi)住院患者的平均住院費(fèi)用明顯低于普通住院患者。因此，提高分級(jí)診療政策的依從性，有助于降低住院費(fèi)用的自付比重，減輕慢性病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.3 控制藥占比可以進(jìn)一步減輕慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)

研究顯示，采取分級(jí)診療的住院患者藥占比略高于非分級(jí)診療患者。提示我們，“看病貴”的根源既有“醫(yī)”的問題，也有“藥”的問題，目前，甘肅省分級(jí)診療正在從病種、地區(qū)主動(dòng)性等方面積極調(diào)整政策，并將“藥占比”納入到分級(jí)診療政策的考核體系中，從“醫(yī)”和“藥”兩個(gè)角度雙管齊下，切實(shí)減輕慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

大數(shù)據(jù)思維模式正在改變著人們的生活，不僅包括新理念、新技術(shù)的融合以及醫(yī)學(xué)人文精神的回歸，還將推動(dòng)健康醫(yī)療服務(wù)業(yè)的巨大變革[8-10]。分級(jí)診療大數(shù)據(jù)在慢性病管理中應(yīng)用，不僅促進(jìn)了甘肅省慢性病管理的精準(zhǔn)化，而且促進(jìn)了衛(wèi)生政策調(diào)整的實(shí)效性和科學(xué)性。