岑 慧 施 蕾 陳小菊 鐘麗嫻

海南省人民醫(yī)院(海口，518000)

兇險性前置胎盤，胎盤植入占多數(shù)。90%患者產時出血超過3000ml，10%患者超過10000ml[1]。兇險性前置胎盤因其特殊解剖學基礎決定了難治性產后出血是其主要特征，也是產科醫(yī)生棘手問題。因此術前需個體化評估胎盤植入、手術難易程度，做好搶救措施以減少產時產后出血，降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本文通過收集2013年—2017年本院產科收治的兇險性前置胎盤臨床資料回顧性分析，探討兇險性前置胎盤發(fā)生的高危因素、胎盤植入評分個體化應用及治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床一般資料

收集患者年齡、孕周、孕次、產次、人工流產次數(shù)、剖宮產次數(shù)、距上次剖宮產年限、此次胎盤植入類型、胎盤植入評分、新生兒體重及評分、術中出血及輸血種類、是否切除子宮、手術持續(xù)時間、住院天數(shù)等。118例孕婦，年齡(32.1±4.1)歲(24～41歲)；孕周(35.9±2.5)周(25～43周)，孕2～8次，產1～3次，人工流產史0～6次，剖宮產史1～2次，距末次剖宮產年限1～15年；23例為急診入院手術，95例為擇期手術；術中出血(1316.5±1001.9)ml(300～6500ml)；切除子宮25例(21.0%)，其中8例為急診手術；手術時間(125.9±45.8)min(60～280)min，住院(7.6±2.6)d(4～16d)。

1.2 研究方法

應用胎盤植入超聲評分量表[2](表1)。超聲醫(yī)師根據(jù)評分量表對兇險性前置胎盤患者評分。胎盤后低回聲帶中斷或消失表明有胎盤植入可能；膀胱線中斷或消失、出現(xiàn)“跨界”血管表明侵犯膀胱可能；胎盤陷窩是指胎盤植入到子宮肌層后形成血竇，血竇融合成片出現(xiàn)動脈血流，血流湍急時出現(xiàn)“沸水征”。根據(jù)相應分值預測胎盤植入類型：評分≤5分為無植入或者粘連型胎盤植入，6～10分為植入型，＞10分為穿透型胎盤植入[2]。

表1 胎盤植入超聲評分量表[2]

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23軟件進行分析.連續(xù)性正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，3組以上采用ANOVA方差分析，組間比較采用Games-Howell(A)檢驗；相關因素分析采用sperman相關分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疤痕子宮與兇險性前置胎盤發(fā)生情況

2013—2017年本院疤痕子宮分娩率及兇險性前置胎盤發(fā)生率總體呈上升趨勢。見表2。

表2 各年疤痕子宮及兇險性前置胎盤發(fā)生情況[%(例)]

2.2 不同胎盤植入評分組臨床資料比較

不同胎盤植入評分組間孕周、產次及剖宮產次數(shù)存在差異(P＜0.05)，而年齡、孕次、人工流產次數(shù)及距上次剖宮產年限無差異(P＞0.05)。見表3。

表3 3組一般資料比較(±s)

表3 3組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕周 孕次 產次(次) 人工流產(次)剖宮產(次)距上次剖宮產年限≤5分 組 35 31.7±4.2 36.4±1.4 5.4±2.1 1.2±0.7 3.1±1.2 1.4±0.5 7.3±3.8 6～10分 組 55 32.2±3.7 36.1±2.5 5.7±1.9 1.3±0.7 3.2±1.4 1.5±0.6 7.2±3.9＞10分 組 28 32.3±4.7 34.8±3.1 6.6±1.7 1.4±0.6 3.3±1.2 1.8±0.7 7.0±3.7 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 各組手術情況比較

3組術中出血量、輸血量、子宮切除例數(shù)、手術持續(xù)時間存在差異(P＜0.05)，急診手術例數(shù)無差異(P＞0.05)。見表4。胎盤植入評分值與術中出血量呈正相關(r＝0.77，P＜0.05)。

2.4 各組術后及新生兒情況比較

3組住院時間、新生兒窒息及術后并發(fā)癥發(fā)生率存在差異(P＜0.05)，而新生兒體重組間無差異(P＞0.05)。見表5。

表4 3組術中情況比較

表5 3組術后及新生兒情況比較

3 討論

3.1 兇險性前置胎盤的發(fā)生

兇險性前置胎盤發(fā)病條件有兩種學說，一為子宮下段疤痕組織血供差，受精卵具有嗜乏氧性，因此著床于子宮疤痕處[3]；二為子宮疤痕組織釋放炎性因子，“吸引”受精卵著床[4]。究其危險因素，朱長焜等[5]研究表明孕婦高齡、剖宮產史及宮腔多次手術史是前置胎盤的獨立危險因素。剖宮產次數(shù)增加首當其沖。Miller等[6]發(fā)現(xiàn)無剖宮產史和經歷過1、2、3、4次剖宮產的孕婦發(fā)生胎盤植入比例分別為4%和14%、23%、35%、50%。本組研究中剖宮產次數(shù)1～2次不等，胎盤植入發(fā)生率為91%。因此控制剖宮產率是預防兇險性前置胎盤的首要任務。其二人工流產次數(shù)增多，子宮內膜基底層損傷，血供不足，蛻膜發(fā)育不良，致使前置胎盤發(fā)生。胎盤種植處子宮內膜缺乏蛻膜化被廣泛認為是胎盤植入的病理學原因[7]。因此做好避孕宣傳教育至關重要。

兇險性前置胎盤的發(fā)生：受精卵在子宮下段瘢痕處著床后因其要攝取足夠氧供，滋養(yǎng)細胞增生，螺旋小動脈粘連、植入甚至穿透子宮肌層，向周圍臟器侵犯如膀胱、陰道甚至腹壁。這就為其難治性出血提供了解剖學基礎。子宮下段疤痕為纖維組織，收縮性差；加上因胎盤植入及穿透后子宮下段血運異常豐富，且子宮下段肌層缺損面積大，子宮疤痕處往往薄如蟬翼，縫合時無著力點；因既往有剖宮產史膀胱常與子宮下段粘連致密，解剖層次不清。諸多因素造成難治性出血，止血困難，最終造成術中大量出血、失血性休克、彌散性血管內凝血、危及母兒性命、切除子宮等嚴重并發(fā)癥。因此術前做好胎盤植入評分評估，制定個體化的手術方案，對減少術中出血及嚴重并發(fā)癥至關重要。

3.2 胎盤植入評分≤5分術前處理

在本研究中，胎盤植入評分≤5分35例中有32例是粘連型及淺植入型胎盤植入，若無產前大出血及胎兒宮內窘迫等急診手術指征，盡可能延長孕周至37周[2]。術前常規(guī)備紅細胞懸液2U，無需放置輸尿管支架及術前介入治療，麻醉首選全麻，請新生兒科豐富經驗醫(yī)生到場陪產。

3.3 胎盤植入評分6～10分術前處理

本研究胎盤植入評分6～10分55例中，黏連型胎盤1例，植入型胎盤49例，穿透型胎盤5例。術中出血、輸血量、子宮切除例數(shù)、手術持續(xù)時間及住院天數(shù)等均高于評分≤5分組。在實踐中需結合母兒情況，盡可能延長孕周至34～35周時終止妊娠，以改善母兒結局[8]，降低急診手術相關圍產期并發(fā)癥[9]。本研究中急診手術25例，子宮切除率32%。術前請輸血科、泌尿外科、麻醉科、介入科、新生兒科會診，備適當血源；術前放置輸尿管支架防止術中損傷輸尿管，必要時請泌尿外科協(xié)助手術；麻醉首選全麻，術前行頸靜脈穿刺置管，不僅術中可以監(jiān)測中心靜脈壓，并且可以大量補液；新生兒科醫(yī)生到場搶救新生兒。是否行術前腹主動脈球囊預置術，需根據(jù)產科手術團隊及搶救水平決定，若評分9分必要時術前行腹主動脈球囊預置術，以減少術中出血情況。本組研究中，胎盤植入評分9分13例，4例行術前腹主動脈球囊預置術，與未行術前介入術者相比術中出血量未見差異。還有待增加樣本量深入觀察。

3.4 胎盤植入評分≥10分術前處理

本研究中評分≥10分28例中，植入型胎盤6例，穿透型胎盤22例。術中出血、輸血量、子宮切除例數(shù)、手術持續(xù)時間及住院天數(shù)均明顯高于前兩組。該組患者結合母兒情況，提前促胎肺成熟盡可能延長孕周至34周終止妊娠[2]。胎盤植入評分越高，術中預計出血量越多，子宮切除機率就越高，該組子宮切除率為60%。因此對術者手術技能要求高，并需要有有強大手術團隊及搶救團隊，多科室協(xié)助共同完成手術。術前與患者及其家屬充分溝通病情兇險，有切除子宮、危及性命、損傷到其他臟器可能。術前請麻醉科、輸血科、介入科、泌尿外科、ICU、新生兒科會診，術中帶充分紅細胞懸液、血漿入手術室；術前聯(lián)系泌尿外科放置輸尿管支架，若術中輸尿管及膀胱破損，請泌尿外科醫(yī)生協(xié)助手術；術前聯(lián)系介入科預置腹主動脈球囊，術中介入科醫(yī)師協(xié)助手術；術前聯(lián)系ICU床位，若術后病情嚴重，可轉至ICU治療；因手術時間長，麻醉首選全麻，術前行頸靜脈穿刺置管及橈動脈穿刺置管，以便術中監(jiān)測中心靜脈壓及動脈壓，了解患者是否休克及電解質紊亂以便及時糾正。術中新生兒科醫(yī)生到場參與搶救新生兒?；鶎俞t(yī)院要提高對兇險性前置胎盤的診斷認識，及時轉診到可以救治的上級醫(yī)療機構?？傊畬τ趦措U性前置胎盤的診治需多學科協(xié)同完成。

綜上所述，兇險性前置胎盤對母兒危害性大，降低兇險性前置胎盤發(fā)生為首要任務。因此把握好首次剖宮產指征，才能從源頭上遏制兇險性前置胎盤的發(fā)生。而做好術前胎盤植入評估，預測產后出血風險，采取相應措施，對減少產后出血及圍產期并發(fā)癥，改善母嬰結局起到重要作用。