徐 紅 舒麗萍 姚明霞 鄭金仙 李 立 黃 婷 謝惠群

1.浙江省杭州市計劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站(310005)；2.浙江省杭州建德市婦幼保健院；3.浙江省杭州富陽區(qū)婦幼保健院；4.浙江省杭州余杭區(qū)婦幼保健院；5.浙江省杭州臨安區(qū)婦幼保健院

風(fēng)險評估是國家免費孕前優(yōu)生健康檢查整體質(zhì)量的重點和難點，直接體現(xiàn)服務(wù)提供者的綜合水平，也是提高服務(wù)對象對參與項目滿意度和依從性的關(guān)鍵。為提高風(fēng)險評估質(zhì)量，杭州市自2016年起開展風(fēng)險評估質(zhì)量評價，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

2016年1月—2018年12月在杭州市屬15個區(qū)、縣(市)，每半年在國家優(yōu)生健康檢查信息系統(tǒng)中隨機抽取10份風(fēng)險評估報告，共計900份風(fēng)險評估報告。

1.2 方 法

1.2.1 質(zhì)量分析 成立孕前優(yōu)生項目質(zhì)量考核小組，按《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目技術(shù)服務(wù)規(guī)范(試行)》[1]和《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險評估指導(dǎo)手冊》[2]要求，制定風(fēng)險評估質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(100分制)，從評估及時性、完整性、準(zhǔn)確性、語言表達(dá)和條理性、個性化建議、重點突出和整體思路6個方面評價。對隨機抽取的風(fēng)險評估報告，結(jié)合現(xiàn)場評估報告，按照風(fēng)險評估質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)打分匯總分析。

1.2.2 干預(yù)措施 每個項目檢查點在接受風(fēng)險評估質(zhì)量檢查后，匯總分析檢查發(fā)現(xiàn)的問題，反饋至質(zhì)量考核小組。由考核小組開展針對性案例分析和經(jīng)驗交流。2016—2018年每年下半年舉辦風(fēng)險評估質(zhì)量提高班，選取優(yōu)秀的風(fēng)險評估人員進行經(jīng)驗交流和案例分析。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險評估報告評分情況

風(fēng)險評估報告評分≥90分的比例逐年提高，2018年下半年達(dá)到94.0%，＜80分的比例逐年減少，2018年上半年已降為0。見表1。

表1 各年杭州市孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險評估報告[份(%)]

2.2 風(fēng)險評估報告質(zhì)量分析

質(zhì)量分析顯示，風(fēng)險評估報告除了及時性達(dá)標(biāo)100%外，其他5個方面均存在問題，通過針對性交流和培訓(xùn)，對存在的問題逐漸改善。見表2。

表2 各年杭州市孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險評估報告存在問題[份(%)]

2.2.1 評估完整性 在評估質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，評估完整性問題較為突出。在實際評估中由于風(fēng)險因素不止1個，往往只具備結(jié)果表述、危害表述、建議表述3個部分。而檢查中發(fā)現(xiàn)，報告中常常缺少簡要的危害表述。簡要的危害描述可以讓服務(wù)對象對該項檢驗結(jié)果有所了解，促使其及時復(fù)查。例如：部分報告中缺乏噪音、化學(xué)物質(zhì)、高溫等不良環(huán)境因素對優(yōu)生危害的合理解釋。

2.2.2 準(zhǔn)確性 17.7%的評估報告存在評估準(zhǔn)確性問題。一類是應(yīng)明確的診斷卻未能給出明確診斷，如體質(zhì)量指數(shù)(正常參考值范圍18.5～23.9kg/m2)若＞24 kg/m2的應(yīng)明確診斷為超重，＞28 kg/m2應(yīng)明確診斷為肥胖，不應(yīng)含糊診斷為高于正常。另一類是未針對不同群體進行側(cè)重點分析。例如，備孕群體屬于一類特殊群體，孕前指標(biāo)與不備孕人群有不同的側(cè)重點。以促甲狀腺激素(TSH)為例，正常參考值范圍0.27～4.20m U/L，但對備孕女性來說，＞4.0m U/L(甲減或甲狀腺癌術(shù)后女性＞2.5 m U/L[3])就應(yīng)該提示要注意復(fù)查，并建議到內(nèi)分泌科就診咨詢。

2.2.3 語言表達(dá)和條理性 評定中以語言表達(dá)是否簡潔、是否通俗易懂、條理是否清楚、有無錯別字為標(biāo)準(zhǔn)。條理要清晰，應(yīng)以序號把每個風(fēng)險因素分開列出，或?qū)⒗淄娘L(fēng)險因素歸類，再進行簡述危害和建議措施。如乙肝小三陽(大三陽)與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異常可以歸在感染性風(fēng)險因素一類；陰道分泌物p H＞4.5與清潔度Ⅲ度應(yīng)該合并作為陰道炎一起評估，而不用分開描述。

2.2.4 個性化建議 風(fēng)險評估中個性化建議尤為重要，應(yīng)該根據(jù)服務(wù)對象的基本情況、病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查給出綜合報告，要有實用性、指導(dǎo)性和針對性。對有剖宮產(chǎn)史的女性，即使B超檢查未見異常，也應(yīng)提示再次妊娠時子宮破裂、產(chǎn)后出血等風(fēng)險增加，為盡早排除子宮瘢痕處妊娠，建議孕早期及時進行B超檢查以確定孕囊與子宮切口的位置。對高齡人群，特別是40歲以上的備孕女性，應(yīng)告知年齡因素也是高危因素，指導(dǎo)時側(cè)重年齡對生育的影響。初胎與二胎生育需求程度會有不同，因根據(jù)不同的需求給予相對應(yīng)的指導(dǎo)，對于35歲以下備孕人群，建議1年不孕轉(zhuǎn)診不孕不育門診，而＞35歲的備孕人群，可建議進行生育力評估或在備孕半年不孕后及時轉(zhuǎn)診不孕不育門診。

2.2.5 重點和整體思路 重點不突出和整體思路混亂在評估報告中時有發(fā)生，主要表現(xiàn)為報告過分依賴模板、不加綜合思考的照搬照抄而造成重復(fù)或前后矛盾。評估時應(yīng)將影響生育最主要的高危因素放于首位或加粗突出，引起服務(wù)對象高度重視。評估報告需要綜合病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查進行綜合分析，做出合理的評估。

3 討論

3.1 采用一定標(biāo)準(zhǔn)的考核評價，是發(fā)現(xiàn)問題和改正不足的重要手段

風(fēng)險評估質(zhì)量是國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目整體質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[4]。杭州市專門成立孕前優(yōu)生健康檢查項目的質(zhì)量控制小組，根據(jù)《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目技術(shù)服務(wù)規(guī)范(試行)》和《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險評估指導(dǎo)手冊》要求，制定風(fēng)險評估質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。2016—2018年，經(jīng)過3年的指導(dǎo)性專項檢查、針對性案例分析和補弱加強型培訓(xùn)，服務(wù)提供者的綜合能力提升較快，風(fēng)險評估報告質(zhì)量逐年提高。

3.2 整理分析檢查中問題，為培訓(xùn)提供依據(jù)

通過風(fēng)險評估質(zhì)量分析可見，除了及時性100%達(dá)標(biāo)外，其余5項指標(biāo)均存在不同程度的問題，反映了風(fēng)險評估中存在的不足：一是綜合判斷能力欠佳，特別是在內(nèi)外科、遺傳性疾病、優(yōu)生指導(dǎo)等方面能力欠缺；二是責(zé)任心不足，不夠重視評估報告的影響力；三是過于依賴模板自動生成報告，缺少考慮評估報告對服務(wù)對象來說，是否易懂、是否個性化、是否有幫助。通過整理分析這些問題和不足，明確了今后培訓(xùn)重點，為交流討論提供了現(xiàn)實的案例資料，更讓服務(wù)提供者知曉了努力方向。

3.3 針對性的案例分析、經(jīng)驗交流和補弱加強型培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)提供者綜合醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和能力

檢查中發(fā)現(xiàn)，國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目的風(fēng)險評估質(zhì)量與服務(wù)對象的需求尚有距離。開展針對性的案例分析和經(jīng)驗交流以及補弱加強型培訓(xùn)，進一步規(guī)范了服務(wù)提供者的評估流程，提高了他們的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，從而保障檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性，使服務(wù)對象能夠獲得有針對性、個性化、規(guī)范化的評估報告和優(yōu)生咨詢指導(dǎo)，提升了服務(wù)滿意度。

3.4 風(fēng)險評估應(yīng)與面對面優(yōu)生咨詢有機結(jié)合起來，使整體項目優(yōu)質(zhì)化

服務(wù)對象若為一般人群，均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃生育管理人員發(fā)放評估報告，而高危人群則由項目檢查點進行隨訪和指導(dǎo)，但醫(yī)生僅進行電話通知和建議，缺乏正規(guī)的面對面優(yōu)生咨詢和指導(dǎo)。這與規(guī)范化的優(yōu)生指導(dǎo)還有較大差距。評估后的面對面咨詢則能夠更為詳細(xì)地對評估報告進行解讀和分析，結(jié)合夫婦孕前心理狀況提供必要的心理咨詢與指導(dǎo)，有利于避免心理因素對妊娠產(chǎn)生的不良影響。只有正確幫助服務(wù)對象規(guī)避能夠發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險，真正做到優(yōu)生優(yōu)育，才能達(dá)到孕前優(yōu)生健康檢查項目的目的。