王慶華，于澤漾 ，張夢琳 ，杜星斌 ，王 鳳

（1.濱州醫(yī)學院，山東 濱州 256603；2.濱州醫(yī)學院濱州附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603）

痛風性關節(jié)炎是因尿酸鹽結晶沉積引起的炎性反應性疾病，主要是體內(nèi)尿酸生成過多（尿酸在體內(nèi)主要以鈉鹽形式存在），經(jīng)過體循環(huán)沉積在軟組織、關節(jié)腔、軟骨及腎臟等形成尿酸鈉結晶，通過激活人體吞噬細胞炎性受體等導致痛風性炎性反應[1]。該病常因飲食不當而反復發(fā)作，急性發(fā)作時，關節(jié)劇烈疼痛，活動受限，嚴重影響病人生活和工作[2]。手是人體最重要的器官之一，中醫(yī)認為手部有許多穴位，適當刺激四肢經(jīng)絡、穴位，可以使末端血液循環(huán)加速，減輕局部腫脹、疼痛和麻木等[3]。本課題探討手指操鍛煉和飲食干預對老年痛風性關節(jié)炎病人康復效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2018年1—7月在濱州市某三級甲等醫(yī)院風濕免疫科住院的老年痛風性關節(jié)炎穩(wěn)定期病人138例作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲，確診時間≥2周；（2）符合2015年美國風濕病學會（ACR）制定的急性痛風性關節(jié)炎診斷分類標準；（3）具有完全認知及行為能力；（4）知情同意且自愿參加本研究。排除標準：因腫瘤、腎功能不全、淋巴增生性疾病、慢性溶血性貧血、骨髓增生性疾病等導致的繼發(fā)性痛風。將研究對象隨機分成實驗組和對照組（各69例）。實驗組：男57例，女12例；年齡60～78歲，平均（72.5± 6.5）歲；病程5～18年，平均（10.5±9.5）年。對照組：男58例，女11例；年齡：60～81歲，平均（74.5±7.5）歲；病程 5～22年，平均（12.5±8.5）年。兩組病程、治療方案和護理措施等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

責任護士對兩組進行疾病知識、治療方案和康復鍛煉宣教。對對照組進行常規(guī)藥物治療、護理和康復鍛煉指導，在此基礎上對實驗組進行手指操鍛煉、飲食和運動指導。

1.2.1 手指操鍛煉 課題組通過文獻查閱、咨詢中醫(yī)專家自編手指操（捋手指、擊指跟、轉手腕、交叉擊虎口和手腕互擊6節(jié)操），拍攝成視頻，以PPT形式示范講解；將每個動作分解步驟制作成圖片發(fā)給病人以便練習時參考。針對老年人合并多種慢性病、記憶力下降、容易遺忘等特點，開始一周由課題組成員帶領病人每日16：00—16：30練習手指操，示范動作要領，病人出院后繼續(xù)在家鍛煉。手指操鍛煉步驟如下：（1）捻手指、捋手指：用一手的食指和拇指捻另一手手指，從大拇指開始，每指15 s，然后是捋手指，從指腹開始，邊按壓邊捋手指，每指15 s。痛風病人最常見的疼痛部位是第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)（紅腫熱痛、活動障礙），因此指導病人捻、捋和按壓足部關節(jié)，每次30 s。（2）擊指跟：伸開小指、無名指、中指、食指和拇指，左右手交叉擊指跟，每次30 s。（3）轉手腕：兩手指交叉、握緊，依次按壓指腹并轉動手腕，刺激各指端穴位，每次30 s。（4）交叉擊虎口、手腕互擊：用一手虎口輕擊另一手虎口，手腕互擊，刺激虎口經(jīng)絡穴位，每次30 s?？梢赃吢犦p音樂邊做手指操鍛煉，每天兩次，每次15～20 min，每周至少10次，確保鍛煉效果。

1.2.2 飲食干預（1）急性期宜選擇低脂、低鹽、低糖、低嘌呤飲食，每日食鹽攝入量控制在2～5 g。（2）鼓勵病人增加堿性食品攝入量，多食新鮮蔬菜水果，口服蘇打水，降低血清尿酸濃度，使尿液呈堿性，增加尿酸在尿中的可溶性，促進尿酸排出。（3）增加富含植物纖維的食物攝入量，保持大便通暢。（4）戒煙戒酒，少吃豆類、海鮮、火鍋、動物內(nèi)臟，少喝濃茶、濃咖啡等，注意關節(jié)保暖。（5）正確選擇水的種類，以白開水為主，也可飲淡茶水，每日飲水2 000～3 000 ml。晨起和餐間空腹飲水效果最佳。由于夏季出汗較多，故需增加飲水量，以保持尿量。

1.2.3 運動指導 運動會消耗熱量，促進新陳代謝，有利于保持正常體重、降低血糖血脂、促進尿酸排泄、防止關節(jié)攣縮及肌肉廢用性萎縮。（1）針對病人體質(zhì)狀況和病情設計運動鍛煉方案，以舒緩、有氧運動為宜，如散步、慢跑、打太極拳、游泳和騎自行車等。（2）保證運動安全，防止運動損傷，特別是關節(jié)傷，循序漸進。

1.3 觀察指標

（1）血清尿酸（UA）測定：出院時、出院后8周復查血尿酸值。抽取清晨空腹靜脈血2 ml，分離血清進行測定。檢測非同日兩次空腹血尿酸水平，以血尿酸目標值（360 μmol/L）為標準。接受降尿酸治療的病人需監(jiān)測血清尿酸值，使之持續(xù)低于360 μmol/L。嚴重（痛風石、慢性關節(jié)病、經(jīng)常發(fā)作）痛風病人，血清尿酸水平應低于300 μmol/L，以使尿酸結晶更快溶解。

（2）視覺模擬評分（VAS）：一條長10 cm的游動標尺上有10個刻度（從0到10），0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，＞8分為差。課題組在病人出院時、出院后8周各測一次。

（3）日常生活能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)計分法。課題組在病人出院時、出院后8周各測一次。該法于1965年由美國人Dorother Barthel及Floorence Mahney提出，Barthel指數(shù)計分法操作簡單，可信度、靈敏度較高，是應用較廣、研究最多的一種ADL評定方法。滿分100分，表示病人基本日常生活能力良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，自己進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走至少一個街區(qū)、上下樓。0分表示功能很差，沒有獨立生活能力，日常生活皆需幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)將日常生活能力分成良、中、差3級：＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；41～60分為中，有中度功能障礙，需要幫助方能完成日?；顒樱弧?0分為差，有重度功能障礙，大部分日?；顒硬荒芡瓿苫蛐杷苏兆o。

（4）Morisky依從性問卷：該問卷由 Morisky等在1986年研制[4]，共4個條目：是否曾經(jīng)忘記服藥，是否有時不注意服藥，當自覺癥狀緩解時是否曾停止服藥，當服藥后自覺癥狀加重時是否曾停止服藥。答案分“是”和“否”，“是 ”得 1分，“否 ”得0分。該問卷靈敏度為0.81，特異度為0.44，陽性預測值為0.75，得分越高，依從性越差。0分為完全依從，1～3分為部分依從，4分為不依從。課題組在病人出院后8周使用本問卷測評用藥依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗和方差分析，計數(shù)資料采用百分比和率表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組康復效果比較（見表1）

表1 兩組康復效果比較（±s）

表1 兩組康復效果比較（±s）

注：*P＜0.05

組別U A（μ m o l/L）V A S（分）A D L（分）入院時出院8 w 入院時出院8 w 入院時出院8 w實驗組對照組5 1 7.4 6±4 9.6 7 5 0 9.3 8±5 7.1 2 2 1 6.9 6±4 3.3 9*2 9 1.0 7±3 9.2 8 6.1 5±4.1 9 6.5 2±4.3 2 1.6 4±3.7 6*3.3 9±4.1 7 5 6.3 5±3 4.4 9 5 9.0 5±4 1.2 4 9 4.3 4±1 8.1 9*8 3.2 6±2 1.4 5

2.2 兩組用藥依從性比較（見表2）

表2 兩組用藥依從性比較[n（%）]

3 討論

痛風性關節(jié)炎是常見慢性病，主要發(fā)病原因是人體中過多尿酸鹽在關節(jié)以及周圍組織沉淀引發(fā)的炎性反應，發(fā)病位置為關節(jié)囊、骨組織、軟骨以及滑囊等，多發(fā)于中老年男性。病人常因疾病折磨、關節(jié)功能下降而產(chǎn)生較大心理壓力，因此要提高對該病的重視，采取有效措施。

3.1 手指操鍛煉和飲食干預促進老年痛風性關節(jié)炎康復效果

表1顯示：實驗組出院8周UA值為（216.96±43.39）μmol/L、VAS 為（1.64±3.76）分、ADL 為（94.34±18.19）分，與對照組相比具有顯著性差異（P＜0.05）。手指操鍛煉能幫助老年痛風性關節(jié)炎病人活動四肢，按壓局部經(jīng)絡、穴位，促進四肢血液循環(huán)，減輕局部腫脹和疼痛。手指操簡單易學，易被老年人接受和掌握，每天按時做手指操，低嘌呤飲食，多喝白開水，保持樂觀心態(tài)，遵醫(yī)囑用藥，有助于減輕痛苦和提高日常生活能力。痛風病人日常生活能力和自我管理能力會影響疾病發(fā)展與生活質(zhì)量。老年痛風性關節(jié)炎病人應改變生活方式：合理減重，避免攝入酒精（尤其是啤酒以及烈酒）、含糖飲料，避免暴飲暴食及過多攝入肉類、海鮮，多攝入低脂奶制品，堅持有氧運動[5]。飲水治療、飲食治療是綜合防治措施之一，且應貫穿治療始終。飲水治療的基礎是保持尿量在2 000 ml/d以上，以利于尿酸排泄，使血尿酸持續(xù)低于360 μmol/L。課題組自編口訣：管住嘴、邁開腿、多喝水、開口笑、痛風消。

3.2 手指操鍛煉和飲食干預提高病人用藥依從性

表2顯示：實驗組出院8周時用藥依從率為86.96%，對照組為78.26%，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。手指操以手指、手腕活動為主，促進四肢血液循環(huán)，減輕局部腫脹、疼痛，提高手指靈活性和協(xié)調(diào)性。根據(jù)老年病人體質(zhì)差、多種慢性病并存的情況，督促其堅持運動鍛煉和飲食干預，糾正不良行為和生活習慣，遵醫(yī)囑按時用藥，減少疾病復發(fā)，提高病人自信心和用藥依從性。加強健康宣教，更新病人對疾病的認知，提高對疾病的重視程度，幫助病人形成健康的生活方式，定期復查血尿酸水平，做到持續(xù)達標[6]和目標治療。

老年痛風性關節(jié)炎是慢性終身性疾病，醫(yī)學干預、科學飲食和飲水，適度的有氧運動與手指操鍛煉，可以改善身體健康狀況、增強療效、減輕疼痛、預防疾病復發(fā)[7]，提高病人日常生活能力和用藥依從性。非藥物干預聯(lián)合藥物干預能有效降低病人血尿酸水平，使血尿酸值持續(xù)達標。病人一旦達到血尿酸濃度目標值后，需要每3～6個月復查一次確保其維持在治療目標值[8]。目標治療與適宜的非藥物干預相結合，能夠“治愈”痛風，使疾病結局得到明顯改善[9]。手指操鍛煉和飲食干預能夠提高老年痛風性關節(jié)炎病人康復效果，值得推廣應用。